手术内固定+中药辨证治疗距骨骨折

距骨骨折在外伤骨折中较少见，仅占足部骨折的3%～6%，多由直接暴力压伤或由高处堕落间接挤压所伤。距骨骨折容易引起骨折不愈合或外伤后缺血性骨坏死，应及早诊治。我院自2002年至2007年共收治距骨骨折需手术患者30例，针对患者的不同伤势，选择可吸收螺钉内固定手术+中药辩证治疗方案，均取得较好的治疗效果。现将诊治体会总结如下。1　临床资料本组30例距骨骨折均为距骨颈或距骨体骨折，距骨颈骨折7例，距骨体骨折23例，按Hawkins分型距骨体骨折均为Ⅱ、Ⅲ型、Ⅳ型。Ⅱ型12例，Ⅲ型8例，Ⅳ型3例。其中男性22例，女性8例。年龄最小16岁，最大70岁，平均34.5岁。左侧19例，右侧11例。闭合骨折28例，开放骨折脱位2例。按受伤原因分：交通事故致伤20例，跳跃扭挫致伤10例。新鲜骨折26例，陈旧骨折4例。2　治疗方法2.1　均采用可吸收螺钉手术内固定。手术方法：病人采用平卧位,腰硬联合麻醉成功后,常规消毒辅巾，驱血，取沿内踝下弧形切口（长6～7cm），前至足舟骨内侧面,后至内踝后上方,显露内踝部,尽量少剥离内踝骨膜及三角韧带,先用2枚克氏针沿固定内踝方向穿入足够长度，形成骨髓道作截骨后复位标记，拔出克氏针后用骨刀在内踝部行内踝横形截骨,尽量大块截骨，但注意内踝截骨面不能涉及胫骨下端负重关节面。以三角韧带为蒂向下翻转内踝部,将距骨颈、距骨顶及距骨体内侧完全显露,牵拉并内翻踝部,可清楚显露距骨体、顶及整个踝穴。为方便距骨复位，可通过使用于距骨穿入克氏针,进行松动、分离、撬拨、整复骨折端及关节面等操作，并根据骨折不同情况选择可吸收螺钉从前向后或从后向前实施距骨骨折作有效可吸收螺钉内固定。对于关节面塌陷及损伤严重者,尽可能在保留关节面原则下进行植骨。将踝穴内小碎骨及可能脱入关节内的软骨面作清理干净。距骨骨折复位后，行复位截骨后的内踝，拟用克氏针沿原截骨前形成的骨髓道作复位标记临时固定内踝，再行普通拉力螺钉或可吸收螺钉内固定。术后术口内放置半胶管引流。术后24～48小时后拔除引流，指导患者作患肢远趾关节功能锻炼。2.2　术后固定：术后踝部石膏托稍内翻位外固定6～8周，定期拍X光片了解骨折愈合情况，若未愈合继续石膏托固定2～4周。骨折愈合后患肢继续不负重2～4周,解除去石膏后,当影像学检查显示骨折开始连接时,在不负重情况下进行踝关节主动功能锻炼,3～4个月骨折愈合后扶拐行走,并逐步负重,根据X线检查骨折愈合后才完全负重。2.3　术后中药治疗方法：术后第2天起按中药骨折早、中、后三期辨证论治。早期（术后2周内）活血化瘀，桃红四物汤加减；中期（术后2～4周）续筋接骨，接骨紫金丹加减；后期（4周后）养血舒筋，使用健步虎潜丸加减。中、后期辅助使用本院制剂骨伤洗剂1、2号外洗，功能锻炼。3　功能评估评定预后采用Kenwright的功能分类标准，具体为：优，在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的90%以上，X线片正常，行关节融合术骨折愈合、无痛。良，在激烈活动和崎岖路面上行走时稍有不适，活动范围为正常的50%～90%，X线片提示有轻度退行性改变。尚可，在中等活动时既引起疼痛，行走不便，活动范围仅为正常的25%～50%，X线片示中等度退行性关节炎。差，始终有轻度疼痛与不适，其活动度尚不到正常的25%，X线片示有显著的退行性变化。4　结果本组病人随访6个月至36个月，平均24个月，各种类型骨折临床愈合24例，6例发生骨折不愈合及骨坏死，24个月后作关节融合手术，骨折临床愈合平均约4～12个月，据踝关节功能评定，术后x片。优：24例，良：4例，差6例，优良率80％。5　讨论5.1　应用可吸收螺钉内固定治疗距骨骨折有极大优越性。因为骨组织能根据功能需要改变其局部力学特性，随着废用或功能活动逐渐增加，发生骨密度的改变。骨折后骨组织有自身愈合的能力，这个能力就是骨组织重建，这个过程是生物学和力学过程相互作用的结果。距骨骨折是复杂类型骨折，骨折除有骨骼断裂外、还有骨营养血管丛随骨折而破坏，使骨骼在骨折后即使得到有效固定而不易愈合，可吸收螺钉在体内降解过程中强度逐渐下降，应力慢慢转移至骨折部位，降解部份的孔道能重新长入血管、并逐渐被新生的骨组织填充。这种刺激对能重建距骨骨折后损伤的血运，避免应力遮挡作用影响骨折愈合有重要作用。所以可吸收螺钉更适用于距骨骨折内固定。5.2　可吸收螺钉能在体内降解，避免了再次取出内固定物的二次手术，减轻了患者的经济负担和手术风险。减少了感染机会，距骨骨折手术对周围组织损伤也是对血运影响的原因，避免二次手术，减少再次手术对骨骼血运影响有积极意义。5.3　中医领域在骨折治疗上有深远影响力，中药内治外治法使用在骨折愈合过程中起到积极意义，术后早期使用桃红四物汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、白芍）等能够活血化瘀，消肿止痛。中期使用接骨紫金丹加减（血竭、土鳖虫、锻自然铜、硼砂、大黄、没药、乳香、骨碎补、红花）具有活血止痛、续筋接骨作用。后期使用健步虎潜丸（熟地黄、龟板、锁阳、黄柏、熟附子、白术、白芍、猫骨、何首乌、川牛膝、杜仲、鹿角胶、当归、人参、威灵仙、羌活）具有补益气血，强壮筋骨作用，中、后期辅助使用本院制剂骨伤洗剂1、2号外洗，在距骨骨折后，由于距骨特殊解剖结构，距骨局部主要营养血供受破坏是骨折后不易愈合、甚至发生骨坏死的主要原因，现代实验表明中药桃仁、红花、当归、川芎、当归、大黄、没药、乳香、骨碎补、血竭、土鳖虫、自然铜、川牛膝等一大批中药对降低血液粘稠度，增加微血管红细胞流量，促进局部血管损伤修复，促进骨折后局部骨痂形成，防止骨折后局部骨骼废用性骨性疏松等均有疗效。术后合理使用中药辨证治疗能有效减少距骨骨折不愈合或外伤后缺血性骨坏死的发生率。5.4　手术应注意要点：（1）距骨骨折属于关节内骨折，要求术中骨折解剖复位，术中复位避免暴力，尽可能少加重关节面损伤及加重破坏距骨血运。（2）距骨为松质骨，外伤骨折后多数出现关节面塌陷和骨缺损情况，要求有效植骨有利于骨折愈合，（3）使用可吸收螺钉固定时准确掌握钻孔方向，其方向应与骨折面垂直，如2枚以上可吸收螺钉固定时，两孔道间距最理想为2cm以上，以免发生“碰钉”。（4）因可吸收螺钉抗扭能力较差，术中一定要用丝锥攻出足够长度的螺纹，以免旋入螺钉时断钉或螺钉不能完全旋入。（5）可吸收螺钉固定强度不及金属螺钉，术后当根据手术情况适当采用外固定石膏等。（6）如有条件者术前作距骨三维CT重建，充分了解骨折部位及骨折程度，（7）对于大部份距骨颈骨折，可单纯采用内踝下稍偏前沿长切口解决而不需要内踝截骨，术者应充分估计。

参考文献[1]胥少汀.实用骨科学（第二版）.北京:人民卫生出版社,2000：749-752.[2]高汉森.伤科方剂学.广州中医药大学教材,1999.36.