急性硬脑膜外巨大血肿保守治疗1例

　　患者　男,50岁,因骑摩托车摔伤头面部,回家自行处理后感头痛、头晕、恶心12h来院。体检:意识清楚,额部有一4cm长裂口,左眼睑上方可见一约3cm长裂口,面部皮肤擦伤,左眼球结膜下少许出血,诊断为眼外伤、面部皮肤擦伤,收住五官科病房。行清创、缝合伤口及对症治疗。次日行眼科及头颅CT检查。CT示额骨骨折及双额部巨大硬脑膜外血肿。血肿长9cm、宽3.6cm、层厚8cm,计算血肿总量约为130ml,即转入神经外科病房。追问病史,伤后是否昏迷不详,伤时情况不能完全记忆,感恶心但不呕吐。意识清晰,体温37.2℃,脉搏86次/min,血压120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）,呼吸20次/min。头面部缝合伤口无渗血,双侧鼻腔有少许血性脑脊液外溢,颅神经检查除双侧嗅神经损伤、功能障碍外,余均未见明显异常。血常规检查:血红蛋白（Hb）138g/L,白细胞（WBC）8.6×109/L,WBC分类等均正常,血生化正常,血糖略高为6.4mmol/L（3.9~6.1mmol/L）。诊断:急性硬脑膜外血肿,额骨骨折,颅前凹骨折,眼外伤,面部皮肤挫裂伤。因血肿量大,拟手术清除血肿,但患者及家属坚决反对,其理由是意识清,除轻微头痛、头晕、恶心外,无其他不适。遂决定采取保守疗法。予静脉滴注200g/L甘露醇,肌肉注射立止血,静脉注射青霉素、激素、胞二磷胆碱、吡拉西坦（脑复康）等促脑代谢药物、维生素B1、维生素B12等对症治疗,并密切观察病程变化。治疗后头痛、头晕、恶心渐减轻。第10天复查头颅CT见血肿量无增多,血肿密度降低,高密度影明显缩小,边缘模糊,血肿液化吸收明显。住院治疗第21天出院,出院后1个月复诊,CT示血肿高密度影消失,双额部可见6cm×2cm低密度影。2个月血肿完全吸收,低密度影消失。1年后随访除右鼻孔嗅觉功能障碍外,无其他不适;3年后随访,已能正常劳动工作,嗅觉功能障碍较前好转。

　　成人急性硬脑膜外血肿,其血肿量>40ml原则上应一经诊断即手术清除血肿。CT检查在临床[de]广泛应用,改变了以往血肿就是手术指征[de]观点。颅内血肿可暂不手术[de]指征为:无意识障碍或颅内压增高症状,或虽有意识障碍症状或颅内压增高症状但已明显减轻好转。无局灶性脑损伤体征,CT检查所见血肿不大（幕上者<40ml,幕下者<10ml）,中线结构无明显移位（移位<0.5cm）,也无脑室或脑池明显受压情况等。可在保守治疗[de]同时,严密观察并随时准备手术治疗。本例患者出血量虽大,但出血部位在额部,直接受压为额叶[de]额极部分,故脑损伤功能区[de]表现不明显,同时伴有颅前凹骨折、脑脊液鼻漏,缓解了部分颅内高压。因此,头痛、头晕、恶心等颅内压增高症状较轻,保守治疗10d左右血肿液化明显吸收,1个月基本吸收,2个月完全吸收。对此类患者,如不同意手术,也可备皮、备血,在做好术前准备[de]同时保守治疗。如有头痛、头晕、恶心、呕吐加剧等颅内压不断增高[de]表现,可随时手术治疗。