挤压综合征地震灾害伤员的危重病

作者：徐鸿飞，王海燕综述，严美娟审校作者单位：南通大学学报医学版编辑部，南通226001

【关键词】挤压综合征地震汶川

　　2008年5月12日14时28分，四川省汶川地区发生了8.0级大地震。遇难6.9万余人，受伤37.4万人。其中95%的人员伤亡是因房屋或其它建筑物坍塌引起的砸伤、挤压伤等创伤。在伤员救援中人们不断发现，有些幸存者虽然可以在瓦砾中坚持几十个小时，到被解救时仍保持清醒状态，但在被救出后，却往往很快死亡。抢救人员感到万分痛惜，伤员亲属极不理解，人们也在问，伤员为什么在救出后死亡？医学界较为一致的共识：对灾难幸存者生命威胁的是挤压综合征。目前,全世界每年死于创伤的人数有一百余万人,伤者有几千万。而挤压伤（crushinjury）是临床上较为常见的一种创伤。

　　1挤压综合征的诊断与治疗

　　挤压综合征（crushsyndrome）是指灾害性的事件导致建筑物倒塌，使人体躯干四肢等肌肉丰富的部位受到长时间严重挤压时,受压缺血部位的肌肉受到破坏。造成大面积横纹肌溶解,产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症和氮质血症等以急性肾功能衰竭为主要表现的症候群。挤压综合征一旦发生，治疗相当困难,死亡率极高。因此,对有挤压伤患者早预防、早诊断、早治疗是非常重要的，而合理的伤肢处理是治疗挤压伤及挤压综合征最基本的环节。早期正确的伤肢处理能阻断病理改变中的恶性循环,可以从根本上改变预后。

　　临床表现：挤压伤肢体局部肿胀僵硬如石，冰冷、苍白发绀或有红斑及水泡。远端动脉搏动明显减弱或消失，伤肢麻木，肌肉发生坏死或肢体出现坏疽。均伴有不同程度的运动和感觉功能障碍，感觉功能障碍的伤员中以疼痛为主要特征。由重物长时间挤压的肢体或躯干可以不肿胀,受力最大部位可有压迹,当时不一定有缺血性坏死表现,可有肢体麻痹伴发骨折。挤压综合征因伴发广泛的肌肉损伤，故又称为“创伤性横纹肌溶解症”（traumaticrhabdomyolysis），在急性创伤患者中占有一定比例。

　　诊断：对于挤压综合征患者,诊断治疗的时机与转归关系密切,处理越早预后越佳[1]。当急诊遇到挤压伤的患者出现以血红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭时,应考虑为挤压综合征。血尿素氮、肌酐上升，二氧化碳结合力下降,血液高凝状态,高血钾,高血磷等实验室检查是临床诊断挤压综合征的客观指标。肌红蛋白尿是横纹肌溶解症诱导的急性肾功能的一个重要特征，尽管没有横纹肌溶解则不会出现肌红蛋白尿，但由于肌红蛋白可通过肝脏迅速代谢，因而有横纹肌溶解症的患者不一定会出现肌红蛋白尿，故通过血液或尿液检测肌红蛋白进行诊断是不可行的。此外，肌酸激酶在肌肉中广泛存在，当肌肉受损时，肌酸激酶大量释放入血，从而引起其浓度异常增高，因此肌酸激酶可以作为肌肉损伤的一个重要标志，与肌红蛋白相比更具有诊断价值[2]。

　　病理生理：挤压综合征的主要病理生理改变是低血容量休克、筋膜间隙综合征和急性肾功能衰竭[3]。地震挤压伤后主要是肌肉的挤压肿胀，肌肉内静脉回流受阻，组织缺氧小血管漏出。创伤性的炎症增加了肌间隔的水肿，使得肌间隔的压力迅速上升，导致神经压迫，伤肢先感到胀痛，后感到剧痛，自主活动消失，神经麻痹，继而出现伤肢感觉丧失。肢体挤压后引起肿胀的程度与被挤压时间的长短成正相关，即被挤压的时间越久，解除挤压后引起肢体肿胀越明显，肿胀持续的时间也越久。

　　治疗：最重要的治疗原则是阻断急性肾功能衰竭的病理生理进程。损伤的肌肉组织吸收了大量的水份和钠盐，从而引起血液低渗、肢体高度肿胀。对于创伤性横纹肌溶解症的患者，最重要的治疗措施是在将其从废墟中救出以前就给予补液，纠正水、电解质平衡紊乱[4]。传统的治疗原则是针对高度肿胀的肢体早期有效的进行广泛切开减压将是治疗地震挤压伤所致肿胀的关键[5]。打断恶性循环并减少毒性物质入血。但王强等[6]认为并非所有挤压伤肢体都需切开减压。部分患者术中探查发现，在解除压迫后的大多伤肢血运良好,且切开的骨筋膜室张力并不高。被损伤的肌肉多无明显坏死，切开减压术后,感染发生率高达50%,并可能因此加重全身病症。因此该学者认为挤压综合征不必早期积极切开减压,应在并发骨筋膜室综合征时才考虑手术处理。近年发现,辅酶Q10和甘露醇均有清除自由基和抗氧化的作用。但对挤压伤后的继发性组织损伤均有一定的保护作用[7]。

　　2筋膜间隙综合征与挤压综合征是病程的不同阶段

　　临床上挤压综合征与筋膜间隙综合征的诊断经常被混淆,从而延误了诊断治疗的时机和效果。有学者认为，有无急性肾功能衰竭是鉴别两者的关键。多数学者认为筋膜间隙综合征与挤压综合征为同一病理过程中两个不同阶段。筋膜间隙综合征作为肢体损伤相当严重并发症之一,一旦发生筋膜间区高压,进入恶性循环引起一系列局部甚至全身改变,往往可导致肌肉坏死、神经麻痹,甚至造成肢体功能严重病废。

　　地震灾害建筑物倒塌致伤员肢体受到挫挤压伤时,深层肌肉组织受压并被血液浸渍,形成筋膜间隙压力持续增高,软组织肿胀进行性加重、筋膜间隙压痛、间隙肌肉牵拉痛、肢体受压远端感觉减退，导致筋膜间隙综合征。如何早期确诊筋膜间隙综合征？完全减压、彻底伤口清创，以保持深部筋膜间隙内引流通畅，防止肌肉缺血挛缩,挽救肢体功能是至关重要的。以往经典的理论认为5P（即疼痛Pain、苍白Pallor、麻痹Paralysis、无脉Pulselessness、感觉异常Paresthesia）能够作为早期诊断本病的依据。有作者认为应重新认识本病，提出最早期最有价值的症状是患肢末梢感觉异常,有蚁行感和麻木感,因为神经对缺血最敏感。而一味观察等待5P的典型症状出现已到晚期,延误治疗时机后病情很难转机。轻者产生肌挛缩,重则发生肌肉坏死,甚至发展为挤压综合征[8]。

　　国外Shoridan报道在12小时内筋膜切开46例病例中，肢体功能恢复者68%。在12小时以后切开筋膜减压者只有8%肢体恢复正常功能,且并发症高达54%。可见对于肢体挤压伤后发生肌肉缺血坏死的病例，早期行筋膜切开减压是争取肢体功能恢复及避免并发症的重要治疗方法。

　　对于严重挤压伤伤肢处理,是早期切开彻底减压还是果断截肢，在临床工作中很难掌握。特别是有些伤员及家属很难接受截肢这一现实而延误了治疗,以致于部分伤员丧失了生存的机会。故对确已坏死的肌肉应彻底清除，若伤肢大部分肌肉已坏死或严重感染，为减轻全身中毒症状和严重并发症，应及时在适当平面截肢。否则大量毒素持续入血,加重其它组织器官功能损害,预后差，病情极为严重。有关资料表明拒绝截肢的伤员，治疗上无其他良策，不得已行伤肢切开减压,有的伤员甚至多次减压,最终亦发展为多器官功能不全综合征而死亡。所以对肢体受压时间长的伤员,冒着极大的生命危险去保留一个无功能的肢体是毫无意义的[9]。对于严重挤压伤引起筋膜间隙综合征的伤员,治疗原则应遵循先保生命,再保肢体,后保功能。

　　3挤压综合征导致急性肾功能衰竭

　　地震时建筑物倒塌肢体长时间被埋压导致挤压综合征发生时，大面积的横纹肌受损，肌红蛋白大量释放入血，形成肌红蛋白血症。临床表现为尿色暗红，少尿无尿,给予利尿药效果不明显。血尿与肢体肿胀程度成正相关，肌红蛋白尿越严重，持续时间越长,则发生急性肾衰的可能性越大[10]。因病情危重,常合并多器官功能不全综合征，其中合并肾功能衰竭的发生率最高,如不积极抢救治疗，病死率可高达50%。肌红蛋白尿和高血钾是急性肾功能衰竭的两大特点。

　　挤压综合征所致的急性功能衰竭发生机制是:（1）肌肉组织损伤时，大量肌红蛋白通过肾小球滤过进入肾小管，在酸性尿液中形成不溶性的酸性正铁血红蛋白管型沉积阻塞在肾小管中，同时肾小管上皮变性坏死[11];（2）严重创伤时机体释放大量肾上腺素等血管活性物质,使肾内小血管发生痉挛性收缩及肾小管损伤,最终导致肾内血流量降低、肾小球滤过下降、肾小管上皮细胞缺血肿胀坏死;（3）低血容量休克导致肾血流量不足,使肾小管缺血、缺氧,细胞能量代谢障碍,上皮细胞变性坏死;（4）机体组织缺血、缺氧,使体内SOD生成受抑,产生大量氧自由基，导致脂质过氧化物破坏细胞膜的完整性,使其离子泵功能减弱和电生理紊乱,引起缺血再灌注损伤;（5）严重挤压伤使巨噬细胞等生成释放大量白介素、TNF-α、PAF等细胞因子,诱发一系列瀑布样连锁变化，微血管血栓形成,微循环障碍,加重肾脏损害。

　　治疗：挤压综合征急性肾功能衰竭时血尿素氮和钾离子上升速度较一般急性肾衰快。因此提倡及早进行透析治疗,迅速清除体内过多的代谢产物,减少心血管并发症的发生,以免肾功能发生不可逆改变。1989年国际肾脏学会（internationalsocietyofnephrology,ISN）成立了专门的肾脏灾难救援特遣队（therenaldisasterrelieftaskforce,RDRTF）在巴基斯坦地震中77例采用透析治疗后有66例存活[12]。自1988年以来的几次地震灾害出现了大量的透析依赖性的肾功能衰竭患者，最明显的例子是1988年亚美尼亚列宁纳坎地震中有323例患者需要透析[13],日本神户1995年的地震中有156例需要透析[14],1999年土耳其伊斯坦布尔地震中有462例需进行透析治疗[15]。（1）早期透析最主要的目的是：及时彻底清除毒素，纠正氮质血症、水中毒、电解质失衡，清除体内残留毒性物质，以免残存毒物进一步损伤肾脏。并使已造成的各脏器细胞损伤减轻，以利受损肾脏恢复；（2）中期透析的目的是促进肾受损细胞修复与再生。此时伤员全身情况较差，需及时补充液体和足够的热量、蛋白质及营养物质。在保证用药及热量供应的前提下，要进行充分的血液透析；（3）晚期透析：伤员进入多尿期，尽管尿量增多但肾脏排泄毒素的功能尚未完全恢复，故仍需要透析。当BUN、SCr逐渐下降，血肌酐逐日恢复可停止透析。肾脏透析常用的有三种方法:（1）间歇性血液透析（IHD），对于严重出血而血流动力学稳定、可移动的伤员,清除液体潴留和代谢产物及纠正水电解质紊乱,IHD是较好的选择；（2）腹膜透析（PD），对残存肾组织损害小,透析性肾病轻,对机体内环境影响小,为伴心脑血管病变、颅脑外伤等伤员首选；（3）持续性肾脏替代治疗（CRRT）。

　　甘露醇作为羟自由基清除剂,其应用能使肾功能得到改善。甘露醇不但能降低因挤压伤而造成的肾功能损伤程度,还可降低血浆和组织中的丙二醛含量,保护心、肝、肺、肠组织等功能。大剂量甘露醇不仅对伤肢有保护作用,减少横纹肌溶解后肌球蛋白、尿酸盐、磷酸盐等肾毒性物质的释放,并可加速这些物质的排泄。同时应用辅酶Q10、维生素E、维生素C等均具有抗自由基和保护器官功能的作用[16]。

　　4低血容量休克是伤员早期死亡的主因

　　地震伤员四肢严重压伤砸伤后，由于创伤失血，回心血量减少，有效循环血量急剧下降，造成失血性休克或损伤性休克。同时因炎症介质的大量产生导致毛细血管渗漏综合征，从而加剧低血容量休克的产生。对于单纯失血性休克,早期无论是输入晶体液还是胶体液都不会引起肺部并发症。但是损伤失血性休克时，为了补充功能性细胞外液,以输入平衡盐液最为合理。无论是失血性休克还是损伤性休克,都是因为维持有效循环血容量的锐减,引起全身组织器官氧合血液的灌流量不足和细胞缺氧所致。在抗休克的过程中最有力的治疗措施是补充足够的血容量,保证机体内保持正常的血液成分和胶体渗透压[17]。

　　在治疗休克时,除了给予保暖、止痛、保持呼吸道通畅,吸氧等一般紧急处理外,应尽快的予以输血、输液,特别是对大量失血的伤员,输血是首选。最好是输新鲜血，因为库存血相对而言血细胞破坏多，血浆钾离子偏高，且有大量细胞碎片，易引起肺栓塞。但有作者也指出血液浓缩呈高黏滞性,在酸中毒环境中首选输入全血显然是不适合的，因极易导致微血栓形成。而且全血无法补充功能性细胞外液,因此“失多少血,补多少血”的观点不利于休克的复苏[18]。补足血容量及血压稳定后控制液体进入,以减轻脑水肿及肺水肿适当保持液体轻度负平衡是可行的。尽管使用7.5%氯化钠时可出现一过性高钠血症尚未见不良反应。但是单纯过量补充晶体液后,血液过度稀释,红细胞的携氧能力下降,可加重缺氧。因此目前的观点认为HCT30%~35%且Hb≥100g/L时，组织氧输送能力处于最佳状态。

　　对于那些危重伤员虽经积极的抗休克治疗后,血压无回升或有一度回升而又迅速下降者，常提示内出血和隐性出血。下肢骨折或软组织损伤患者出血量1000~2000ml时仍可无明显肿胀。应在继续抗休克的同时,采取紧急手术,以挽救伤员的生命。

　　5挤压综合征的严重并发症——多器官功能不全综合征

　　挤压综合征表现较为突出的并发症是多器官功能不全综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。地震灾害由于严重的压伤砸伤、低血容量休克、急性肾功能衰竭等极易导致全身多脏器损害，死亡率极高。1976年7月28日唐山大地震造成24.2万人丧生，16万多人重伤，相关资料报道因MODS其死亡率在30%~40%。肢体较长时间受到挤压时,受压部位肌肉内的血液供给发生障碍甚至阻断,组织细胞发生缺血缺氧性损伤,毒性代谢产物的聚集。当解除挤压时,肌肉重新获得血供后代谢应趋向正常,但相应的组织细胞却损伤更加严重,即出现了缺血再灌注损伤。近年来认为:缺血再灌注损伤不仅造成挤压部位的功能损伤,同时再灌注使挤压部位的代谢毒性物质通过血液循环到达其他器官组织,引起远隔部位的器官功能损伤。临床研究表明，肢体缺血-再灌注后肾、肝、脑、肺等组织均表现出损伤变化。

　　挤压综合征导致MODS的发病机制是：（1）自由基的作用　缺血再灌注时机体产生大量的氧自由基和NO,它们之间的相互作用导致多个器官组织的损伤；（2）细胞内钙超载缺血再灌注损伤中，大量的钙离子进入细胞内并蓄积,这种钙超负荷可导致细胞功能降低,甚至造成细胞的损伤或死亡，加重缺血后肌肉崩解；（3）全身炎症反应综合征严重创伤激活巨噬细胞、多形核白细胞和血小板等效应细胞,导致细胞因子或炎症介质的失控性释放,引起全身炎症反应。另一方面堵塞的白细胞影响再灌注微血管的再通，出现再灌注时的血管“无复流现象”[19]。