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肩关节是由肱骨头和肩胛盂组成的球凹关节。关节头大，其角度值约为135°，关节盂浅而小，它的角度值为75°左右（图51）。由纤维软骨构成的关节盂缘略使关节盂加深，关节囊比较松弛，故关节的灵活性大，稳固性较差。肩关节属于多轴关节，上臂可围绕额状轴屈、伸沿矢状轴外展、内收，顺垂直轴内旋、外旋。并可绕这些基本轴及其中间轴做环转运动。位于关节前上方的喙肱韧带，可限制关节过伸和过屈。盂肱韧带有限制关节外展及外旋的作用。盂肱韧带位于关节囊前部的内面，可分为上、中、下三部，即盂肱上韧带、盂肱中韧带和盂肱下韧带。有时盂肱中韧带阙如，关节囊前部薄弱，肱骨头易经此处脱落。冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌的肌腱，在关节周围形成腱膜，并互相结合成袖套样，此即所谓肌腱袖。肌腱袖又称肩袖，这种结构既增强了关节的稳固性，又不影响关节的灵活性。三角肌虽然处在关节的浅层，对增强肩关节稳定性亦有重要作用。肩关节脱位好发于20～50岁男性成年人，其发生率居第2位，仅次于肘关节。一般在临床上以肩关节前脱位较为多见，根据脱位后肱骨头所在的部位，可分为喙突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位（图5-2）。【病因病理】脱位可由直接暴力和间接暴力所致，以间接暴力引起者最多见。由直接暴力所致的脱位与作用力的方向相同，与作用的部位相反。如外力由后向前作用于肩后部，可发生前脱位，反之，则可造成后脱位。这种脱位除有一般脱位的病理变化外，在暴力作用的部位均有不同程度的挫伤。间接暴力可分为两种：一种为传达暴力，患者侧位跌倒，患侧手掌扶地，躯干向一侧倾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此种姿势下，由掌面传达到肱骨头暴力，可冲破肩关节囊的前壁，向前滑出并喙突下空隙，即形成喙突下脱位，此较为多见（图53）。如暴力继续作用，肱骨头可推至锁骨下部成为锁骨下脱位，此较为少见。另外一种为杠杆作用外力，当上肢过度外旋，过伸、外展，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆的支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后滑至肩前部成为喙突下脱位（图5-4）。在肩关节脱位中，以喙突下脱位最多见。脱位时，除关节囊破裂外，喙肱韧带、盂肱韧带、肌腱袖均可发生撕裂伤。肱二头肌长头的肌腱可以从结节间沟中滑脱，甚至绕到肱骨头的后侧，妨碍复位。有的脱位可发生关节盂缘撕裂，肩胛盂前缘骨折，肱骨大结节撕脱骨折等。由于这些组织结构的损伤，必然产生出血，在关节腔内、外形成血肿。如果脱位后能够及时复位，常可减少出血，损伤的组织可以尽快地被修复。若延迟复位，不但出血多，而且血肿逐渐机化，关节周围组织广泛粘连，从而形成陈旧性脱位。复位后，若处理不当，损伤组织未能很好修复，可发展为习惯性脱位。此外，肩关节脱位可合并腋神经和血管损伤，从而出现三角肌和小圆肌麻痹，肩部感觉减退或消失等症状，一般多能在数周或数月内恢复。【临床表现】患者受伤后，常用健手托扶伤肢就诊。伤肩疼痛，肿胀，不能活动，上臂大多外展20°左右，肘关节不能接触胸侧壁。盂下脱位者，腋窝丰满、膨隆，前脱位者，锁骨下窝消失，呈方肩畸形，肩峰下空虚，在锁骨下窝和腋窝可以摸到移位的肱骨头。搬动上臂，可查见弹性固定。有少数患者肩部有感觉障碍，三角肌力量减弱或麻痹。【体征】（1）杜格征：患侧肘部紧贴胸壁时，手摸不到健侧的肩峰，患侧手摸到对侧肩峰，而肘关节内侧不能接触胸侧壁，以上均为杜格氏征阳性。（2）直尺试验（图5-5）：用普通直尺，沿上臂长轴放置，尺的下端放于肱骨外上髁，另一端向上过肩。正常时由于肩部呈圆形，直尺向外倾斜，接触不到肩峰。肩关节脱位时，由于肱骨头移位，形成方肩畸形，直尺上部能与肩峰接触，此即为直尺试验阳性。【X线检查】摄片检查，可确定脱位的程度和方向，以及是否合并肱骨大结节骨折等。上一页123上一页123