1病例报告
男,71岁。因持续性腹痛6d入院。查体:t36.5℃,P138次/min,R32次/min,BP70/60mmHg。腹部胀满,未见胃肠型及蠕动波,全腹肌
紧张伴压痛和反跳痛,
肠鸣音消失。血常规示:WBC3.2×10*9/L,N0.763,L0.185。腹部X线片示:右膈下可见新月样透亮影,并可见液平。腹穿抽出黄色混浊液。拟诊:①胃穿孔;②弥漫性腹膜炎;③感染性休克。入院后虽经快速输液,抗炎,抗休克治疗,患者血压仍呈波动性下降。在血管活性药物维持下急诊剖腹探查术。术中见腹腔内有大量粪性液体,大网膜下移,升结肠距回盲部5cm前外侧肠壁有一直径2.5cm的圆形穿孔,有粪便溢出。穿孔缘肠壁呈坏疽状,粘膜无外翻,未见憩室和肿瘤,修剪穿孔边缘约3mm肠壁送病检,作肠造口和腹腔冲洗引流术。术后追询病史,患者既往有慢性便秘史5a余,且发病前1周未解大便。术后病检示:分化良好肠组织,未见其他。由于病情延误,全身感染
中毒严重,休克时间长,虽经抗炎,抗休克及对症处理,终因多器官功能不全综合征,于术后72h死亡。
2讨论
结肠粪性穿孔（SPC）是少见的致命性急腹症。SPC好发于老年,慢性便秘与其有直接的关系,其发病机理可能为:①结肠内的干结粪便直接压迫肠粘膜,使粘膜发生压迫性缺血坏死,进而形成溃疡乃至穿孔;②大量粪块淤积在结肠内使肠管高度扩张,肠腔内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压,特别是系膜缘对侧的肠壁,导致肠壁的缺血和坏死;③粪块直接引起的机械性
肠梗阻,肠内压升高而致的直接穿孔,尤其当肠壁已有病变存在时。
本例诊疗体会:①本病多见于老年人,起病急,病情危重;②腹痛,腹胀严重,
腹膜刺激征明显,肠鸣音消失;③诊断性腹穿可抽出粪性液体;④腹部X线平片可见膈下游离气体;⑤追询病史可有慢性便秘史,且发病前数天未解大便。凡具备以上特征,应高度怀疑SPC的可能。由于本病的预后极差,总死亡率高达47%,术后的死亡率为35%,大多于术后早期死于严重的感染中毒性休克。因此,本病一旦发生必须尽早手术,不应过于强调明确诊断而失去最佳的手术时机。手术尽量以侵袭小,时间短,简单安全为原则。陶经安等主张早期行穿孔段结肠外置造口术,再行二期手术,患者自身条件许可,方能行病变结肠切除加近段结肠造口术,再行二期手术,术中应用必要的抗生素,术后应着重于纠正休克,预防多器官功能不全综合征的发生。论坛精彩推荐
