结肠损伤16例的处理(经验交流)

作者：郭振韬

单位：261400莱州，山东莱州市人民医院

关键词：

由于结肠独特的解剖和生理特点由于结肠独特的解剖和生理特点，损伤后的处理较为复杂。我院于1994年1月至1997年12月收治结肠破损16例，疗效满意。现就其治疗结果总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组16例病人：男11例，女5例，年龄21～75岁，平均41.45岁。破损至手术时间14例≤8h，2例>8h。入院时休克者5例。损伤原因：钝性损伤10例，刺伤2例，医源性损伤3例，乙状结肠扭转后破裂1例。损伤部位：回盲部3例，升结肠2例，横结肠3例，降结肠1例，乙状结肠7例。损伤程度：按Flint分级，Ⅰ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级4例，。并发伤：小肠破裂6例次，肠系膜挫伤2例次，骨盆骨折2例次，肠系膜血管断裂1例次，会阴部挫裂伤1例次。

1.2手术方式与全身治疗

回盲部破裂修补2例，升结肠破裂修补2例，横结肠破裂修补1例，横结肠造瘘1例，右半结肠切除吻合2例，降结肠破裂修补1例，乙状结肠破裂修补4例，乙状结肠切除吻合3例。

入院后有休克者迅速抗休克治疗。手术前后应用抗生素，一般选用甲硝唑或第二、三代头孢菌素类抗生素。术后给予全肠道外营养（TPN）支持10例。

1.3治疗结果

16例均获痊愈。并发切口感染3例，均为采用一期手术治疗者。

2讨论

2.1结肠破损原则上应分二期处理。近年来医疗事业的进展，不断有文献报道部分病例可做一期切除或修补[1，2]。但适应证选择较慎重，一般局限在受伤时间短、腹腔污染轻、全身情况好、年轻的病人，且大部分为右半结肠损伤。本组病人16例，采用一期手术15例，15例病人均痊愈，结果与上述文献报告相近。

由于左、右半结肠解剖和生理功能上的差异，结肠损伤后行右半结肠一期切除、吻合术意见趋于一致，而对左半结肠则仍难统一。Burch[3]提出结肠损伤一期修补可作为主要治疗方式的观点。结肠损伤病人，甚至左半结肠损伤者，一期切除吻合术或修补术应有更多的选择。

2.2结肠破裂后，肠内容物进入腹腔，可致腹内严重感染，是引起死亡的主要原因，早年病亡率高达90%。如何防治感染发生十分关键。本组病人开腹探查清楚后即刻封闭破裂口以隔绝肠腔和腹腔，然后用大量生理盐水和庆大霉素和甲硝唑灌洗腹腔，直至流出的液体基本变清。术中肠道灌洗时手术野复盖一次性无菌敷料，灌洗完毕后移去，更换手套，肠断端常规碘伏消毒。手术结束前再次用甲硝唑冲洗腹腔，尤其是吻合口周围和切口。注意尽早合理使用抗生素。本组有8例（8/16）病人手术前后应用甲硝唑，11例（11/16）病人应用了二、三代头孢菌素类抗生素，且一般为二联以上抗生素联合应用。入院后即首次、足量静滴给药，如手术时间超过2h，再重复给药一次。术后感染率为20%，与近期报道[4]的择期结肠手术后感染率相同。

2.3术中放置有效引流十分重要。一般在吻合口附近留置两根以上引流管或双套管引流，术后8～10天拔出，以渡过可能发生的瘘危险期。疑有肠瘘发生可经双套管做持续性或间歇性灌洗引流。注意术后扩肛和缓泻剂的应用，促使早期排气，减少腹胀。

2.4结肠损伤常非单一创伤。本组病人并发小肠破裂等其他部位损伤者达12例次。严重创伤时机体代谢亢进、呈现负氮平衡，使免疫功能降低，导致病死率增高，因此支持治疗十分重要。已有报道[5]TPN是创伤病人重要有效治疗措施。本组病人10例（10/16）应用了TPN，效果满意。一般术后24h内即行TPN，配制3升静脉营养输液袋，营养支持5～10天。根据不同病程，伤情和病人年龄、性别及体质状况等调整热氮比例、胰岛素及蛋白质等的用量。

参考文献

1王文龙，郑英键.贯通性结肠损伤的急诊处理.腹部外科杂志，1994，4：156.

2徐少明.结肠损伤时结肠一期切除术的应用.实用外科杂志，1990，3：163.

3BurchJM，LouisGevirtzman，GeorgeLJ，etal.Theinjuriedcolon.AnnSurg，1986，203：701.

4朱上林，林勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，10：589.

5胡晓宇，常志红，崔泳芳，等.严重多发性创伤胃肠外营养的疗效分析.中国实用外科杂志，1995，11：660.

收稿：1999-03-07

修回：1999-05-20（郭振韬）