结肠损伤急诊手术治疗体会 ,论文发表，论文代写

　　摘要目的：探讨结肠损伤的最佳治疗方案，有效地降低伤者死亡率，分析56例结肠损伤急诊手术处理体会。方法：回顾性分析2004年1月～2006年6月收治的56例结肠损伤患者急诊手术处理的方法与效果。结果：本组56例均行急诊I期手术治疗，治愈53例，死亡3例，切口感染3例，肠瘘1例。结论：急诊I期修补术或切除吻合术对绝大多数结肠损伤是安全可靠的，值得临床推广应用。　　关键词结肠损伤急诊手术治疗　　　　资料与方法　　2004年1月～2006年6月收治结肠损伤患者56例，其中男46例，女10例；年龄4～72岁，平均38岁。致伤原因：刀刺伤15例，交通事故伤13例，挤压伤9例，坠落伤8例，钝器击打伤6例，枪伤3例，乙状结肠镜检查伤1例，直肠异物伤1例。结肠损伤部位：升结肠8例，横结肠14例，降结肠18例，乙状结肠16例；结肠损伤1处18例，2处16例，3处16例，4处6例；结肠全层裂伤48例，浆肌层裂伤6例，其中乙状结肠严重挫伤并横断2例；合并1个脏器伤6例，2个脏器伤26例，3个脏器伤18例，符合多发伤6例，最常见合并伤是小肠、肠系膜、肝脏、脾脏、骨盆和肾脏损伤；合并休克者10例。手术距发病时间2~48小时。　　根据以下情况可以做出明确诊断：①详细询问受伤原因、致伤部位，仔细判断作用力大小及作用力方向。②腹部情况:根据腹痛的部位、范围及伴随症状，腹部有无压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音弱等。③腹腔穿刺:本组56例均行腹腔穿刺，阳性46例，占82.14%，阴性10例，占17.86%。④立位X线平片及B超检查:行X线平片检查31例，阳性23例，占74.19%。行B超检查23例，阳性14例，占60.87%。⑤严密观察病情变化，动态监测血压、体温、脉搏及腹部体征。　　治疗方法：本组56例行急诊I期手术治疗，其中缝合修补32例，结肠切除吻合术24例。1例于术中因合并肝脾破裂大出血，死于失血性休克；1例因小肠、结肠多处破裂合并严重腹膜炎，死于感染性休克。全组除1例伤后48小时入院急诊手术外，其余55例均于24小时内手术。所有病例在术前均采用有效的胃肠减压，术中对53例结肠内积粪积液者行顺行性肠道灌洗（包括所有需行结肠切除吻合术者），对所有结肠有全层裂伤者，均采用生理盐水、0.5%甲硝唑行全腹腔冲洗，于修补处或吻合处放置血浆引流管。术后静脉滴注0.5%甲硝唑或0.4%替硝唑加高效广谱抗生素及营养支持治疗。　　　　结果　　本组治愈54例（96.4%），死亡2例（3.6%），1例因失血性休克于术中死亡，1例术后死于感染性休克，2例死亡病例均与手术无关。56例急诊一期手术处理中，切口感染3例，肠瘘1例。　　　　讨论　　结肠损伤一经确诊，应尽早手术。对结肠损伤的急诊处理方法仍存在争论，多数临床医生倾向于保守治疗。近年来，越来越多的外科医生主张绝大部分结肠损伤可以行急诊I期修补术或肠切除吻合术，尽可能避免行结肠造口术。我们认为结肠损伤行急诊I期修补处理，既减轻了患者再次手术的痛苦，患者也乐于接受。在手术时尽可能地向患者及家属讲明病情及手术方式、术后可能出现的各种并发症如吻合口瘘等，以减少术后不必要的医疗纠纷。本组资料显示，急诊I期手术较之II期结肠造口术的优点是显而易见的；但是急诊I期手术如果处理不当，则可能导致吻合口漏、严重腹腔感染乃至感染性休克等严重并发症。因此，提高急诊I期手术成功率至关重要，我们认为如下几点需引起足够重视。　　早期诊断：结肠损伤的临床表现大多不典型，且单纯性结肠损伤少见，对怀疑损伤者，应予以密切观察，对高度怀疑者可考虑行剖腹探查，避免出现感染性休克后再做出诊断及治疗。　　加强术前准备：应在较短的时间内做好急诊术前准备，除常规禁食、胃肠减压外，应予以扩容、输血、抗休克，以维持重要脏器功能，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，尽早全身使用广谱、高效、足量的抗生素，增强机体对手术的耐受力。　　有效的术中肠道灌洗：术者应对结肠内积粪、积气（包括所有拟行肠切除吻合术者）均予以肠道减压，清除肠道内干结粪便，再用生理盐水行顺行结肠灌洗。　　恰当的手术方式选择：结肠损伤急诊I期手术方式可采用单纯修补或肠切除吻合术。我们认为结肠损伤急诊I期单纯修补处理的适应证为：①伤后至手术时间不超过10小时；②患者一般情况较好，伤后无休克或休克经治疗后很快纠正；③腹腔污染不重；④结肠损伤范围不大，所属肠系膜无严重挫伤及血液循环障碍。对下列情况可考虑行肠切除吻合术：①肠管破裂达1/2周径；②肠管穿通伤；③不论裂口大小，但肠壁或系膜挫伤严重，血供可能受到影响；④损伤时间长，局部肠管炎症较重。结肠损伤Ⅰ期急诊手术固然值得提倡，但对于结肠损伤严重、腹腔污染重、患者一般情况差、合并有重要脏器严重损伤的患者，应采取II期手术处理，以确保病人生命安全。　　可靠的手术技巧：术中保证吻合口或修补处的血供至关重要，是损伤肠管良好愈合的根本。凡需切除吻合者，在吻合前应根据肠系膜血管走行判断切除范围，修剪肠管至断端有良好血供。断端肠管的对系膜缘应多切除一些，一般呈45°角，断端修剪肠脂垂不超过1cm，吻合口应无张力。对有可能发生肠瘘者，在结肠修补或吻合处放置引流管的时间相应延长，一般7天左右，一旦发生肠瘘，能及时发现，可用于引流，便于护理。　　　　参考文献　　1郭有生,周日光,徐以浩.创伤性结肠损伤的处理.中国普通外科杂志，2005，5（3）:258-260　　2邓明辉，刘列科.32例创伤性结肠损伤一期手术治疗体会.成都医药，2005，31（1）:29-30　　3白忠学，韩振奎，郭峰，等.外伤性结肠破裂的诊断与治疗.中国全科医学，2004，7（24）:1862-1863　　4高立学.结肠损伤Ⅰ期手术治疗体会.中国临床医药研究杂志，2004，30（126）:13383-13384　　结肠损伤急诊手术治疗体会张　德　马　军