后天麻痹性斜视205例观察

作者：张朋利孙则红陈俊娥作者单位：061001河北省沧州市中心医院眼科

　　后天麻痹性斜视为临床常见病，发病突然，病因复杂。自2002年11月至2006年1月我们对205例眼肌病患者进行了观察，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　205例患者中男130例，女75例；右眼88例，左眼98例，双眼19例。年龄5～90岁，平均44.9岁。其中15岁以下儿童17例。

　　1.2受累的神经肌肉

　　外展神经麻痹78例，其中双眼8例，单眼70例，全麻痹9例，部分麻痹69例。滑车神经麻痹56例，其中双眼4例，单眼52例。动眼神经麻痹21例，其中1例为周期性动眼神经麻痹，全麻痹6例，余为不全麻痹。单纯下直肌麻痹17例，上直肌麻痹10例，内直肌麻痹6例，下斜肌麻痹4例。双上转肌麻痹5例。有限制因素的2例，均为眶下壁骨折造成的下直肌嵌顿。混合性眼外肌麻痹6例，其中2例分别为左动眼神经合并双上斜肌麻痹，双外展神经合并双上斜肌麻痹，患者均有旋转斜视的症状，另外4例分别为左外展神经合并左下斜肌麻痹1例，左动眼神经麻痹合并左上斜肌麻痹1例，右外展神经合并左上斜肌麻痹1例，双外展神经合并右上转肌组麻痹1例。

　　1.3病因

　　外伤所致共88例：73例为头面部外伤，其中医源性损伤3例，球后注射及拔牙术后造成下直肌麻痹各1例；左外上球结膜下囊肿摘除至上直肌麻痹1例。颅底骨折7例，6例致旋转性斜视；眶爆裂性骨折4例，其中3例出现眼球内陷，2例有直肌嵌顿；外伤至颅内出血4例，分别为脑干出血2例，蛛网膜下腔出血1例，硬膜下血肿1例。高血压脑血管病55例，其中CT证实脑栓塞14例，脑出血5例。糖尿病27例。病毒感染17例，患者有明显的着凉、感冒、发烧或带状疱疹病史。脑瘤2例。肺癌脑转移1例。听神经瘤术后1例。甲状腺相关疾病5例，其中甲亢3例，甲减1例，甲状腺炎1例。面瘫4例。中毒性疾病5例，其中假酒中毒1例，煤气中毒1例，吸入有害气体1例，药物毒副作用2例。

　　1.4治疗方法

　　首先针对病因治疗原发病，同时对症治疗给予能量合剂，神经营养药物，血管扩张剂，小剂量短期皮质类固醇口服。药物治疗无效者，病情稳定6个月后，根据斜视度数大小，分别考虑行斜视矫正手术或配戴三棱镜治疗。眶壁骨折眼球内陷直肌嵌顿者争取在伤后1周内手术探查将直肌复位。

由于本病病因复杂，疗程长，样本又大，失访率很高，205例中能确切随访到最终结果的只有97例，随访率仅47.3%。随访期最短半年，最长3年。97例中经药物治疗80例治愈。4例靠佩戴三棱镜解决复视问题；手术8例，其中2例分别为眶内壁和眶下壁骨折造成的限制性内斜视和下斜视而行眶壁修复术，2例为外展神经不全麻痹而行一期内直肌后徙加外直肌缩短术，3例为外展神经全麻痹行内直肌后徙加二期上下直肌移植术，1例使双上斜肌麻痹所致的旋转性斜视而行双眼的上斜肌矢状移位术；8例均获得满意效果，至少使正前和前下方复视症状消除。未愈5例。

后天性麻痹性斜视是由于神经核、神经干或肌肉本身的器质性病变引起，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全麻痹，按病因大致可分为神经源性、肌源性和组织牵制性三大类［1］。

后天性麻痹性斜视一般起病急，绝大多数患者都以复视为主诉，也有患者诉双眼看不如单眼清楚、看东西别扭、看东西乱、视物晃动感、倾斜，头晕等，闭一眼症状减轻。动眼神经麻痹者多以上睑下垂为主诉，有的直接以眼斜、眼球活动障碍为主诉。发病时间长的还可能有头位异常。常在原发病基础上有个诱因，如生气、着急、劳累、失眠、熬夜、用眼过度等。多由感染、炎症、外伤、血循环障碍、代谢障碍、肿瘤等引起。检查发现有斜视及眼球运动障碍。因此诊断并不困难。关键在于发现原发病。目前影像技术的发展，CT磁共振及多普勒超声检查的广泛应用为明确病因提供了可靠依据。从本文病例分析病因以外伤所致的眼肌麻痹最多占42%。其次为脑血管病占26%，糖尿病占13%、感染性疾病占8%等。外伤所致眼外肌麻痹原因可能为眼眶部受到挫伤后组织水肿，挤压神经或眼外肌，使眼球运动神经或眼外肌损伤造成鞘内出血或水肿，早期应用激素可减轻组织水肿及炎症反应，经保守治疗多可恢复。颅底骨折易损伤双眼的滑车神经造成旋转斜视，常需行上斜肌矢状移位术矫正。眶壁骨折易使直肌嵌顿形成组织牵制，限制眼球活动，应尽早手术解除嵌顿。高血压、脑血管病所致的眼外肌麻痹主要由于高血压、动脉硬化致脑缺血、缺氧、血栓、出血使靠近较大动脉的动眼神经、滑车神经、外展神经受累。糖尿病所致眼肌麻痹的发病机制与糖尿病的并发症，周围神经炎及微血管病变、糖脂代谢紊乱所致颅神经病变有关。病毒感染引起的眼外肌麻痹是由于病毒可直接侵犯周围神经及中枢神经。