麻痹性斜视

麻痹性斜视ParalyticstrabismusParalyticstrabismusH49『高世明编《现代医院诊疗常规》』本病是由于支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌本身器质性病变所引起，可以是单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』麻痹性斜视是由于神经核，神经或眼外肌本身器质性病变使单条或多条眼外肌完全或部分麻痹而引起的眼球向麻痹肌作用相反的方向偏位。比较少见。眼球向各个方向运动时偏斜程度变动不一，向麻痹肌作用方向运动时斜角愈益增大。眼球运动可有不同程度的受限。麻痹性斜视的分类方法很多，可根据发病在双眼视觉形成、巩固的前后分为先天性、后天性；根据病变的部位分中枢神经性、末梢神经性；根据支配眼外肌的神经命名如动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹；根据肌肉命名的如内直肌麻痹、外直肌麻痹、上直肌麻痹、下直肌麻痹、上斜肌麻痹和下斜肌麻痹；根据眼位偏斜的方向如麻痹性内斜视、麻痹性外斜视、麻痹性上斜视等。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』眼外肌麻痹的病因可分为先天性，后天性两种。先天性眼外肌麻痹的病因为先天性发育异常。后天性以外伤、感冒较为常见，其它如脑出血、脑脓肿、脑膜炎、脑炎、颅内血管病变、药物中毒、眼眶或颅内肿瘤、结核、梅毒等均可引起眼外肌麻痹。『北京协和医院编《眼科诊疗常规》』（一）复视与视混淆：患者自觉视物呈双，双眼同时视物时感觉模糊。（二）眼性眩晕与步态不稳：遮盖一只眼后眩晕减轻或消失，为眼性眩晕的特征。眼位的偏斜，视觉定位被破坏，故患者走路向某反向偏斜。（三）异常投射：发病初期患者用麻痹眼注视物体并触摸该物体时，总是摸不清。（四）眼位偏斜：患眼向麻痹肌作用相反方向偏斜。麻痹很轻时，没有偏斜或表现为隐斜。（五）第二斜视角大于第一斜视角。（六）斜视角因注视方向而异。眼球向麻痹肌作用方向转动时斜视角明显增大。（七）运动受限：麻痹眼向麻痹肌作用方向运动受限，受限的程度反映麻痹程度。（八）代偿头位：患者通过头位的变化使其注视野内的复视消失，保持双眼单视的异常姿势，又称眼性斜视。先天性麻痹性斜视多有代偿头位。由三部分组成：1．面向左/右转。2．下颌上举或内收。3．头向左/右肩倾斜。（九）继发共同化：某一条肌肉麻痹后，会引起同侧眼和对侧眼其他肌肉的功能失调和继发改变。常见的改变是麻痹肌的对抗肌作用亢进，配偶肌也亢进，而配偶肌的对抗肌（称间接拮抗肌）因发生抑制性麻痹而表现不足。经过一段时间后麻痹肌的功能有所恢复，双眼其他肌肉相互间也重新调整协调，表现出共同性斜视的特点，叫做麻痹性斜视共同化。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』（一）眼球运动受限：眼球沿麻痹肌行使作用的方向运动时有不同程度的受限，眼球斜向麻痹肌作用方向的对侧。（二）斜视角不等：第2斜视角大于第1斜视角。（三）复视：当眼外肌麻痹后发生眼位偏斜，形成视网膜对应点异常，因此患者感到视物呈现双影，称为复视。麻痹性内斜视呈现同侧性复视，麻痹性外斜视出现交叉性复视，垂直肌肉的麻痹可呈现有上、下或旋转的复视。（四）代偿头位：为麻痹性斜视的特征之一。复视患者为克服或减轻复视症状，尽量不使用麻痹肌，头向麻痹肌作用方向偏斜。如右眼外直肌麻痹时病人习惯将头面部转向右侧；如果是垂直肌麻痹，患者的头位向左肩或右肩倾斜。（五）全身症状：可出现眩晕、头痛、恶心、呕吐及步态不稳等症，主要由复视所引起。『北京协和医院编《眼科诊疗常规》』（一）根据自觉症状，如发病突然、复视、眩晕、双眼同时视物模糊及异常投射，眼球运动及眼位的检查，可以诊断。（二）应用复视像和Hess屏检查，可确定麻痹肌。代偿头位的分析帮肋确定麻痹肌。（三）Parks三步法对先天性陈旧性垂直肌麻痹的诊断有帮助。『高世明编《现代医院诊疗常规》』（一）麻痹性斜视有先天性和后天性两种。先天性主要由于先天发育异常、产伤和眼外肌缺如等；后天性可因外伤、炎症、血管性疾病、肿瘤、代谢性疾病引起。（二）运动受限，一条或几条外肌运动受限，眼球向麻痹肌正常作用方向之对侧偏斜。（三）第二斜视角大于第一斜视角。（四）不同方向注视时斜视角不等。（五）代偿头位。（六）复视和眩晕。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』（一）颅内疾病及外伤史。（二）眼位不正，双眼向麻痹肌方向转动时，斜视角加大，第二斜视角大于第一斜视角。（三）复视。（四）病眼向麻痹肌方向转动时，出现不全或完全受限，并有代偿性头位偏斜。（五）复像检查可确定各眼外肌麻痹。『北京协和医院编《眼科诊疗常规》』（一）先天性麻痹性斜视1．如有弱视，应及早积极地治疗弱视。2．如双眼视力正常，以不明显的代偿头位能保持双眼外观正位和双眼视觉者，可不处理。3．有代偿头位或斜视度者应予手术治疗。（二）后天性麻痹性斜视1．主要是针对病因进行治疗。2．对症治疗：遮盖一眼，可解除复视症状。3．可用针灸、理疗和药物治疗。常用的药物有维生素B1、B6和B12，肌苷、三磷酸腺苷、辅酶等神经能药物。4．保守治疗6个月，病情稳定，可考虑手术治疗。『高世明编《现代医院诊疗常规》』（一）治疗病因：对后天性眼外肌麻痹，首先要查清原因，针对病因进行治疗。（二）肌注维生素B1、维生素B12和三磷酸腺苷。应用激素和抗生素。（三）对小于10△的斜视，可使用三棱镜中和法消除复视。（四）手术治疗：麻痹性斜视，只有当去除病因或已证明不再复发也不危及生命时，方可考虑手术治疗。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』（一）病因治疗。（二）药物、抗生素、皮质类固醇、Ｂ族维生素，能量合剂。（三）针灸、物理疗法。（四）配戴三棱镜，以矫正复视（药物治疗无效，不宜手术者）。（五）新鲜的、较重的眼外肌麻痹患者，可遮盖健眼，在直接对抗肌注射麻痹剂，如15%酒精或肉毒杆菌毒素。（六）在发病后经药物治疗4-6个月，发病原因已消除，而麻痹肌功能仍无恢复的可能，可考虑手术治疗。矫正原则是：加强麻痹肌、减弱对抗肌、减弱配偶肌、加强间接对抗肌。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』本病的特征是双眼平视前方时，眼珠偏离正位，或内或外，或上或下，失去常态。根据目偏视的性质、程度、方向的不同，可见以下病名：小儿通睛：指眼球自幼向内偏斜。神珠将反：指黑睛偏斜一侧，但可见黑睛。瞳神反背：指黑睛偏斜一侧，不露黑睛，仅露白睛。堕睛：是指眼珠向下偏斜，不能上转的眼病。目仰视：是指目睛向上偏斜，不能下转的眼病。目偏视常伴有视一为二症，需与视惑证的视一为二相鉴别。本病因目珠的位置发生异常而出现视一为二症；视惑证的视一为二是外眼端好，唯一眼或双眼出现视一为二形，且常伴视物不真，视大为小，视正反斜，视直为曲等症。本病的发生，常因外邪中络引起。但外风引动内风者亦不少见。其发病常与痰阻、气滞、血瘀等相关。（一）卫外失固，风邪中络证：1．证候：黑睛卒然偏斜，转动受限，视一为二，起病多有恶寒，发热，头痛，苔薄白浮等见症。2．辨证：以黑睛卒然偏斜，视一为二，恶寒，发热，脉浮等为辨证要点。3．病机：卫外失固，风邪乘虚侵入，邪滞经络，则气血运行不畅；筋肉失其濡养而弛缓不用，故黑睛偏斜；睛斜而不能同视，故视一为二；风邪外袭先伤肌表，故见恶寒，发热，脉浮等表证。（二）肝血不足，风中脉络证：1．证候：黑睛偏斜，视一为二，面色无华，平时头晕耳鸣，舌淡脉细。2．辨证：以眼球偏斜，平素头晕耳鸣，面色无华为辨证要点。3．病机：肝血亏虚，血不上荣，则面色无华，头晕耳鸣，舌淡；血虚血脉不充则脉细；脉络空虚，风邪乘虚而入，筋肉失养，眼带失约，则黑睛偏斜，运动失灵，视一为二。（三）脾虚湿盛，风痰阻络证：1．证候：卒然眼斜，转动失灵，视一为二，平素纳呆食少，头晕，泛吐涎沫，舌苔厚腻，脉弦滑。2．辨证：以眼斜，纳呆，头晕，泛吐涎沫为辨证要点。3．病机：脾虚湿停，湿浊化痰，痰浊内蕴，故食少纳呆，泛吐痰涎；复感风邪，夹痰上攻于目，则头晕目眩，痰阻脉络，目之气血运行受阻，筋肉失养，弛缓不收，则眼球卒然偏斜；脉弦滑，苔白腻，亦属风痰之缘。（四）肝阳化风，夹痰上扰证：1．证候：黑睛卒然偏斜不动，素有头晕耳鸣，腰膝i软，失眠多梦等症。舌红，苔黄，脉数。2．辨证：以黑睛卒然偏斜，素有阴亏阳亢症状为辨证要点。3．病机：肝肾阴亏，筋骨失养，则腰膝i软；阴亏阳亢则头晕耳鸣，失眠多梦；阳亢动风，风阳煎灼津液成痰，风痰上壅，窜扰经络，血脉焕散，眼带废用，故黑睛偏斜不动。（五）气虚血滞，脉络瘀阻证：1．证候：患者有中风病史，后遗目珠偏斜，口眼沸保肷聿凰欤蛑迓槟荆嫔疲嗟蛴叙霭撸Π茁鱿浮2．辨证：以患者有中风病史伴眼斜为辨证要点。3．病机：气血不足，气血不行，脉络瘀滞，久病益甚，肢体筋脉失养，故见上述诸症。（六）风火上攻，热迫筋急证：1．证候：小儿高热，二目斜视，躁烦不宁，四肢抽搐，舌青紫，脉弦数。2．辨证：以高热，斜视为辨证要点。3．病机：外感风热邪毒，风阳化火，故见高热；邪热内扰神朋，则烦躁不宁；热极动风，热迫筋急，则目斜，四肢抽搐；舌青紫，脉弦数，均为热极动风之象。（七）阴虚邪恋，风痰滞络证：1．证候：在热性病后，目珠偏斜，视一为二，口干鼻燥，舌红，脉细数。2．辨证：以热性病后，目珠偏斜，口鼻干燥，舌红，脉细数为辨证要点。3．病机：热性病后，余邪未清，风痰滞络，故目珠偏斜，视一为二；热病伤阴，则口干鼻燥，舌红少津，脉细数。（八）颅脑外伤，筋脉受损证：1．证候：外伤之后，目珠偏斜，或伴同侧颜面部麻木，知觉迟钝，舌有瘀点，脉涩。2．辨证：以外伤史及目珠偏斜为辨证要点。3．病机：外伤之后，筋脉受损，气血瘀滞，故见上述诸症。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』本病的治疗，目的在于法邪通络，使气血运行恢复正常。临床上应给合身情况辨证施治，还可配合针灸，以提高疗效。应当注意的是，本病病因复杂，有全身因素与局麻因素的不同，有实证虚证的不同，临证要审病因，辨虚实，并宜及早从治。病初，病位尚浅，气血未定，尚能挽回；久之气血凝结，筋脉已固，再欲调治，既非易事，尤其是小儿患者。（一）辨证选方：1．卫外失固，风邪中络证：疏风通络，扶正祛邪。方药：小续命汤加减。防风9g，防己9g，人参12g，僵蚕6g，蜈蚣9g，全虫3g。若恶心、呕吐，加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻；头晕目眩，加石决明、天麻、钧藤、菊花。2.肝血不足，风中脉络证：养血祛风。方药：养血当归地黄汤（《济生拔萃》）加减。当归12g，川芎10g，熟地12g，赤芍12g，藁本10g，防风6g，白芷6g，细辛3g，若见外风引动内风，酌加菊花、白蒺藜、僵蚕、钩藤祛风平肝。3.脾虚湿盛，风痰阻络证：健脾化痰，祛风通络。方药：六君子汤合正荣汤（《审视瑶函》）加减。人参12g，白术10g，甘草6g，云苓12g，陈皮12g，半夏12g，生姜9g，大枣5枚，羌活12g，白附子6g，防风9g，秦艽9g，胆南星12g，僵虫6g，木瓜12g，松节10g，或加当归、地龙、赤芍等养血活血，通络。4.肝阳化风，夹痰上扰证：平肝潜阳，化痰熄风。方药：天麻钧藤饮（《杂病证治新义》）加减。天麻9g，钧藤12g，夜交藤12g，茯神9g，黄芩9g，杜仲10g，牛膝12g，寄生10g，山栀12g，石决明12g，益母草9g。可酌加僵虫、贝母、胆南星、全虫等，以加强熄风化痰通络之功。5.气虚血滞，脉络瘀阻证：益气活血，化瘀通络。方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。黄芪15g，赤芍12g，当归15g，川芎12g，桃仁10g，红花9g，地龙15g。若再加白附子、僵虫、全虫等，更可消除中风后，遗甾于络中之痰，使气血运行正常。6.风火上攻，热迫筋急：治法：宜平肝熄风，化痰通络。方药：牛黄抱龙丸（《太平惠民和剂局方》）加减。胆南星12g，茯苓12g，僵虫6g，全虫6g，天竺黄12g，牛黄0.3g，琥珀6g，明雄黄0.3g，朱砂0.3g，麝香0.06g。7.阴虚邪恋，风痰滞络证：养阴法风，化痰通络。方药：沙参麦冬饮（《温病条辨》）加减。沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，桑叶12g、甘草6g，天花粉15g，扁豆90g。加秦艽、僵虫、丝瓜络、南星、贝母等。8.颅脑外伤，筋脉受损证：活血化瘀通络。方药：桃红四物汤（《医宗金鉴》）合正荣汤（《审视瑶函》）加减。桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎12g，赤芍12g，生地10g，羌活12g，白附子6g，防风6g，秦艽12g，胆南星12g，僵蚕6g，法半夏12g，木瓜12g，松节10g。（二）针灸：根据病情，选太阳、睛明、瞳子s、球后、攒竹、鱼腰、阳白、四白、承位、合谷、外关、光明、足三里、三阴交、行间、阳陵泉、内庭、太冲、风池、翳风等穴。采用眼周与远端配穴法，每次选2-3穴，每日1次，轻中度刺激。亦可根据患者体质，在远端加灸法。『李巧凤编《中西医临床眼科学》』斜视有先天性，有后天性，有共转性，有麻痹性。对于先天性斜视，保守治疗，效果不佳，可手术治疗。对共转性斜视，有屈光不正者，首先要矫正屈光不正，经配镜治疗，斜视仍不能矫正者，应予以手术治疗；对于后天性麻痹性斜视，临床要辨病辨证相结合，注意排除颅内肿瘤等与中枢神经系统有关的疾病，以免延误病情。若因代谢障碍、颅内炎症，颅脑外伤所致者，一般应首先治疗原发病。同时，西药应用维生素B1、B12、三磷酸腺苷、水杨酸钠、或激素、抗生素内服或肌注、静滴，局部以氟美松针2mg加普鲁卡因针0.5ml行球后或球侧封闭，7天为一疗程，间隔5天后施行第二疗程。中医治疗：根据病情，辨证选方，内服外治，针药并行，以缩短病程。本病治疗宜早从事，发病年龄越小，就诊越早，疗效越好。确系药物治疗无效时，可考虑手术。1．高世明编《现代医院诊疗常规》，安徽科技出版社，2002，P8802．李巧凤编《中西医临床眼科学》，中国中医药出版社，1998，P495