扩张型心肌病的防治
□李远玉 扩张型心肌病的特点为左或右心室明显扩大，且均有肥厚，心室收缩功能减低，可伴有或不伴有充血性心力衰竭，常有室性或房性心律失常，可在任何时间死亡。
本病的病因至今未明，但与感染、免疫、中毒、营养、代谢障碍、微血管痉挛有关。
临床表现：本病为原发性心肌病中最常见的一型，通常起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30―50岁多见。
一、症状：以充血性心力衰竭为主，一般先出现左心衰竭，以后发展有右心衰竭。开始在劳累后感心慌、
气短，并有乏力、咳嗽、胸闷、心悸等症状。相继轻度活动后甚至休息状态下亦可出现，进一步发生夜间阵发性呼吸困难逐渐出现
水肿，常从下肢开始向上发展。尚可发生各种类型的心律失常。由于心室内淤血，心内膜上常有附壁血栓形成，如有心房颤动，则更易发生血栓，一旦脱落可发生脑、心、肾或肺栓塞。
二、体征：如有心力衰竭，可见紫绀、脉搏细弱、颈静脉怒张。心尖搏动向左下移位，搏动减弱，心浊音界向左下扩大，因心排血量减少，心率呈代偿性增快。心律可不规则，出现过早搏动或心房颤动。常可听到奔马律，包括第三心音奔马律（心室性奔马律），或第四心音奔马律（心房性奔马律）。以上两种奔马律的第三及第四心音如很接近时，可与舒张期滚动性杂音相类似。当心率快速时，因舒张期缩短，第三心音奔马律与第四心音奔马律靠拢而能发生重叠，形成重叠型奔马律。由于心脏扩大，乳头肌离心性移位，造成二尖瓣、三尖瓣关闭不全，可出现收缩期吹风样杂音，此种杂音在心功能改善后减轻。血压多数正常，但在心力衰竭时，由于周围阻力增高，可有轻度高血压。静脉压常明显增高，肝脏肿大有压痛，下肢有水肿，少数患者可出现胸水、腹水。
实验室检查：
一、化验：常有血沉加快，肝淤血可引起
球蛋白异常，偶有血清心肌酶活力增加。
二、心电图：可表现有左
心室肥大，右心室肥大，双侧心室肥大，左或右心房肥大，或双侧心房肥大及心肌损害等。可有QRS波低电压，少数有病理性Q波，P波常增高，ST段降低及T波倒置，可伴有各种心律失常，包括束支传导阻滞，1／4病人有房颤，动态心电图有频发成对室早或短暂性室速者，有猝死的危险。
三、X线：常有各房室显著增大。心脏搏动微弱，肺血管纹理有静脉高压表现，常有Kerler B线，可有心包积液。
四、超声心动图：左右心室腔增大及左室后壁运动减弱，室壁室隔厚度正常，周径缩短率明显减低。
诊断：主要根据慢性心脏扩大而查不出明显的原因，需通过鉴别诊断排除其他心脏病。如与冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心脏病、
高血压性心脏病、心包疾病的鉴别。
病程及预后：一般从有症状算起，平均存活时间3年；猝死多见于左室功能障碍及频发室性早搏和短暂性室速的患者。
治疗：需尽早作出诊断，并找出有关因素进行治疗。
一、有关因素治疗：如营养缺乏应予以纠正；与长期饮酒有关的，须戒酒；与细菌感染毒素有关可应用抗菌素及尽量消除感染灶；产后心肌病应劝其避孕或绝育。
二、休息：休息能减轻心脏负担，促进心肌恢复。一般无临床症状者，应限制中等度以上的活动，一般活动可参加。有心力衰竭及心脏明显扩大者须卧床休息，卧床休息时间长短，按病情改善情况而定。
三、控制心力衰竭：以限制钠盐及利尿为主，也要酌情使用洋地黄，剂量宜小，免致中毒。也可以采用扩血管疗法，如用巯甲丙脯酸等，可减轻后负荷，又能缩小心脏。
四、纠正心律失常：按心律失常不同类型给予相应处理。经药物处理无效，可采用电复律或安装起搏器等。
五、改善心肌代谢：可选用三磷酸腺苷，辅酶A或肌苷等。
六、激素可用于难控制的心力衰竭，泼尼松开始剂量为40―60mg／日，1―2周后根据疗效决定是否继续用，有效时可减量维持。
七、有血栓并发症时，可应用抗凝治疗。
八、手术：心脏移植。
（作者系三明市第三医院内科主任医师）
