首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科姚瑶冯雪莉胡英惠
病历摘要
患儿,女,9岁,主因“间断咯血4个月”入院。4个月前患儿于运动后突然出现咯血1次,鲜红色,泡沫状,混有黏膜血块样物质,量约20ml;以后再次出现2次咯血,性质和量如前,每次间隔2~3小时;伴胸闷,无发热、咳嗽、
咳痰。住当地医院,X线胸片提示肺炎,胸部CT示右肺下叶可疑肺不张。予酚磺乙胺（止血敏）等处理后患儿咯血止。次日患儿无诱因再次出现咯血,呈暗红色泡沫状,持续约半分钟,共约400ml,即予止血敏静推、垂体后叶素治疗后血止。此后间隔2~3天咯血1次,性质同前,约30ml/次,共5~6次。血常规示中度贫血（未提供化验单）。2个月前,患儿无明显诱因再次出现大量咯血,为鲜红色,有泡沫,总量约300ml。因诊断不清,来我院就诊,以“咯血原因待查”收入院。
患儿起病后无胸痛、咳喘、咳痰、发热及盗汗等症。无心悸、头晕及头痛。
既往史患儿出生时右上眼睑可见毛细血管痣,后自行消失;乙肝小三阳,肝功能正常。患儿既往鼻衄1次,出血量较小（具体不详）。
家族史患儿母亲左手背散在血管瘤,如米粒大小,突出皮面。
入院查体生命体征正常,发育正常,神志清,精神反应稍差,全身皮肤和黏膜无皮疹、出血点及黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧上眼睑可见轻度毛细血管扩张,口唇色稍淡。双肺呼吸音粗,未闻罗音,心界不大,心率90次/分,律齐,各瓣膜区未闻杂音。腹平软,肝脾不大。脊柱四肢无畸形,关节无红肿,神经系统检查无阳性体征,卡介苗瘢痕阳性。
实验室检查血常规（大咯血后）:Hb105g/L,WBC7.46×109/L,N74.6%,L19.3%,Plt216×109/L。入院后复查血常规:Hb138g/L,WBC6.1×109/L,N45.7%,L47.8%。C反应蛋白（CRP）正常,血沉24mm/h（稍高）。血生化、凝血功能正常。心脏彩超、腹部B超正常。痰找结核菌（-）,痰、胃液内未找到含铁血黄素细胞。HIV抗体、梅毒血清抗体及丙型肝炎抗体阴性,自身抗体阴性。
第一次咯血后当地X线胸片提示肺炎;胸部CT示右肺下叶可疑肺不张伴右中间段及下叶支气管未显示（图1）。胸腔B超:右胸腔少量积液,再次咯血转院后行胸部CT平扫及重建（咯血后3天）示:右下肺少许出血可能（图2）;复查CT（与上次间隔9天,期间无咯血）示:双肺无明显异常改变。肺部MRI结果:右下肺动脉分支略显细。
咯血原因的鉴别诊断分析
1.肺部疾病
（1）特发性肺含铁血黄素沉着症此病患者以复发性或慢性咳嗽、咯血、伴小细胞低色素贫血,影像学表现随病情而变化,可是短暂、游走性的,病变多涉及双侧肺野,胃和痰液中查见含铁血黄素细胞是诊断的主要依据。此患儿咯血量大400~500ml/次,具有突发性,咯血后患儿血色素降低明显呈中度贫血,但恢复期时血色素正常,提示并无慢性失血之可能。咯血时影像学表现为单侧肺野云絮影,伴肺不张。恢复后复查结果未提示异常,且痰找含铁血黄素细胞多次均为阴性（-）,故不支持此病。
（2）肺结核患者常表现为低热、乏力、盗汗等结核症状,可伴少量咯血,当病变侵蚀小血管或继发形成动静脉瘘时,可引起大量咯血。本例患儿卡介苗瘢痕阳性,无感染症状,肺部影像学检查不提示结核感染征象,且外院3次行结核菌纯蛋白衍生物（PPD）皮试（-）,结核芯片检查阴性,故不支持此诊断。
（3）肺炎该患儿咯血量大,且临床上无发热、咳嗽、咳痰等表现,无明显感染中毒症状,入院查体肺部无明显阳性体征,实验室检查未见炎性指标增高。患儿经外院间断抗炎、抗病毒和加强呼吸道管理治疗无效,故不支持此病。
2.支气管疾病
（1）支气管扩张多数病例有既往原发病史,咳嗽症状迁延不愈,有的患儿一般情况好,咳嗽、咳痰不明显,而以少量咯血、痰中带血为临床表现,早期时患儿常无阳性体征,影像学检查呈现单侧或双侧下肺纹理增粗,严重者呈蜂窝状小透明区,但此表现并不特异。该患儿咯血量大,既往无慢性病史,影像学检查无上述征象,故不考虑此病。
（2）支
气管肿瘤患儿既往体健,无慢性病史,影像学没有提示相关征象,故证据不足。
3.心血管、肺血管病变
（1）心血管疾病如二尖瓣狭窄、肺动脉高压等疾病可引起咯血,故应考虑此病,但患儿除咯血外无其他相关临床表现,且心脏超声未提示相关征象,故可排除。
（2）肺部血管畸形常形成血管瘘或是分流,当瘘或分流量大时,可出现大量咯血,甚至危及生命。其临床表现具有突发性,普通影像学及CT很难发现病变部位,肺部血管造影对本病有重要意义。该例患儿以咯血为主要临床表现,具有突发性,且咯血量大,咯血当时胸部影像学检查提示出血征象,右肺下叶可疑肺不张伴右中间段及下叶支气管未显示;考虑此肺不张,是由于血凝块阻塞气道造成,对症止血处理后,复查胸片结果提示右下肺少许出血,两次检查仅间隔4天,但影像学表现大相径庭,时间之短,变化之快,考虑有诊断此病之可能,还应进一步行血管造影,以明确病变部位,同时可进行相应的治疗。
4.伴全身出血倾向性疾病
如血液病、结缔组织性疾病,但是该患儿除咯血外无其他伴随症状,既往无慢性病史,影像学检查结果不符合此类疾病的表现,且患儿凝血功能正常,血常规提示血小板正常,骨穿结果正常,故不支持本病。
为进一步明确诊断,入院后患儿于全麻下接受数字减影血管造影（DSA）,了解肺部血管情况。结果提示,右侧支气管动脉中下部发育异常,有支气管动脉-肺动脉瘘（图3）。术中应用PV颗粒自支气管动脉分支开口处至远端完全栓堵（图4）。
患儿术后恢复良好,无咯血,入院第7天,患儿病情平稳出院。嘱患儿尽量避免剧烈运动、用力排便、唱歌等使胸腔内压增大的活动,并避免上呼吸道感染。
术后3个月电话随访,患儿曾患“上呼吸道感染”1次,自服药物后好转,无咯血;术后6个月电话随访,患儿体健,无咯血症状。
综合本例患儿病史、查体及入院后支气管动脉造影结果,诊断为肺部毛细血管扩张症;结合既往史、家族史应考虑诊断为遗传性毛细血管扩张症（HHT）之可能,但目前缺少相关基因诊断,依据2000年遗传性毛细血管扩张症国际基金学会科学顾问团提出HHT的诊断标准,可进一步对患儿观察随访,必要时行基因检查,以明确诊断。
讨论
HHT是一种常染色体显性疾病,发生率约1/5000~8000,其发生没有地域、种族差异。人们曾认为这种疾病对人类没有太大影响,但事实上它的发生率是很高的,而且对人们的影响要比原来想象的要严重的多。在通常情况下,我们仅能观察到患者的皮肤表现,更值得一提的是,并不是所有患者都存在皮肤表现,一部分患者仅有脑和肺等内脏毛细血管的扩张,但其临床表现可能会十分严重,所以只有加强对此病的认识和重视,才可避免严重后果。
众所周知,毛细血管的分布是十分普遍的,所以HHT可以累及全身多个脏器,其临床表现多种多样,包括鼻黏膜、皮肤、肺、脑和胃肠道的血管畸形。大于90%的患者,
鼻出血是其首发的临床表现,也是最常见的临床表现。
黏膜、表皮存在毛细血管扩张的患者占50%~80%,随着年龄的增长,皮肤的毛细血管扩张会成为比较突出的临床表现。消化道出血通常发生在50~60岁的HHT患者中,利用内镜可以发现,患者胃十二指肠、小肠、结肠黏膜上皮可见类似鼻黏膜的毛细血管扩张。
由于不同基因的突变,发生肺部动静脉畸形的比例从15%~20%至60%~70%。病变部位通常位于双下肺叶,患者可表现为呼吸急促,易疲劳,紫绀等。普通X线平片很难发现畸形的血管,高分辨和增强CT对诊断
肺动静脉瘘有良好的作用,目前常应用血管造影术来明确病变的部位。
有2/3的患者通常会相继出现中枢神经系统症状,可以表现为神经性头痛、脑脓肿、一过性晕厥、惊厥、
颅内出血和蛛网膜下出血,剩下的1/3也会由于脑或脊髓动静脉畸形而引起蛛网膜下腔出血。
诊断标准
根据2000年遗传性毛细血管扩张症国际基金学会科学顾问团提出HHT的诊断标准为鼻衄、毛细血管扩张、脏器血管畸形和相关家族史,符合这4项中的3项就可被诊断为HHT。若符合其中的两项则高度怀疑此病;如果少于两项,基本上可以排除此病。但是对于儿童来说,则应该被定为具有高度危险性,因为随着时间的推移,可能会逐渐出现这4项表现。结合本例患儿,应当注意,其病程中仅出现一次无诱因鼻出血,目前尚无上消化道出血等其他脏器出血的临床表现,故对于儿童患者,儿科医生的动态观察是十分重要的。
治疗与预后
对于皮肤的毛细血管扩张,可以利用激光美容进行相应的治疗。对于鼻黏膜、消化道黏膜的毛细血管的扩张,可以应用电烫、激光、导管栓塞和激素等一系列对症治疗,能短期抑制扩张血管出血,但效果不佳。有文献报告,口服氨甲环酸（tranexamicacid）可以降低HHT患者鼻出血复发的频率和严重程度。对于脏器血管的畸形可以利用外科手术,但对于无原发肺部疾病或出血部位、范围不明的患儿,无从进行外科手术,可考虑利用创伤小的导管介入技术,行血管造影,并且可对畸形血管加以栓堵。成人已有大量相关这类治疗的报告,儿科相关报告较为少见。所以,对于本患儿这类在外院多次行内科治疗无效,咯血量大,无原发基础性疾病,咯血原因不明确的患者来说,应该积极采用DSA,了解血管情况。
就上述治疗方法而言,也只是对症,目前对此病尚无特效治疗,因此早期诊断是十分必要的,尤其对于儿童患者来说更为重要,因为随着年龄的增长,HHT患者会逐渐出现相应的临床症状和严重的并发症,及时有效地对症治疗,可以避免严重的后果。本例患儿在病程中仅出现一次无诱因鼻出血,且目前不伴头痛、头晕等神经系统症状,无便血、呕血等消化道出血征象,故暂时未予患儿脑或脊髓的MRI/MRA等检查,及胃镜检查,但不能排除中枢神经系统血管畸形,及消化道黏膜上皮毛细血管扩张的可能,同时结合本患儿血管造影表现,虽然左侧肺部血管并无分流、出血征象,但其末端已经出现扩张征象,所以长期随诊十分必要。结合本患儿病史,其鼻黏膜、皮肤毛细血管扩张的表现不典型,而是以大量咯血为主要临床表现,就诊时病情相当严重,所以要加强对目前暂时只表现为慢性、少量鼻出血,或是只有皮肤表现患者的重视。
综上所述,此病属于基因缺陷病,复发率高,目前尚无特效治疗,只能通过有效的对症治疗来减轻患者的痛苦。该病预后不良,曾有学者报告,HHT患者的平均寿命明显低于正常人群,所以只有预防HHT的严重并发症的发生,才有可能延长患者的寿命。
图1右下肺不张
图2右下肺少许出血
图3右侧支气管动脉造影,箭头所指处可见毛细血管扩张、迂曲
图4行栓堵后,行右侧支气管动脉造影,与图3相比,箭头所指处血管形态清晰、流畅
责任编辑张晓红临床病例讨论
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