大咯血

时间 : 2009-12-02 06:27:35 来源：www.fx120.net

[摘要]

　　咯血是一个临床症状，指经口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～48h内咯血量在200～600ml之间。咯血量和治疗措施与患者的死亡率密切相关。据Crocco等研究报告，16h内咯血量超过600ml时，内科治疗的死亡率为78%，而外科手术治疗死亡率可降至32%。咯血量的估算可能有误差，其主要原因是许多咯血病人的肺功能早已受损，少量血液存在于支气管内，可导致支气管阻塞造成窒息。因此，肺部出血较其他器官出血如胃肠道出血更为严重和难以处理。加上肺泡出血的存在，使情况更进一步复杂。如果发生在粘液纤维清除范围以外，失血量更难以估计。虽然病人失血量的估计成为难题，但在临床中注意了解病人咯血的原因及采取有效治疗措施，可挽救病人的生命。

　　一、大咯血原因

　　引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%～92.4%，可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环，血流量较小，压力较高，当其压力比肺动脉压力高出6倍时，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmssen动脉瘤），该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰；干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，色鲜红而内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证。

　　肺脓肿咯血的特征是咯血伴有大量脓痰，约5%的患者因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。支气管结石患者，当结石损伤支气管壁较大的血管时，有1/3的可发生大咯血。原发性和继发性肺癌也是原因之一，曾有人报告456例大咯血病人中，恶性病变的仅占7%，多见于40岁以上支气管癌，一般为血性痰，少数病人可因癌组织侵蚀血管壁使其破坏而致大咯血。其它疾病还可以引起咯血，如肺出血型钩端螺旋病、流行性出血热、结节性多动脉炎等，但一般大咯血者较少见，不赘述。

　　二、诊断要点

　　（1）明确病因，详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。（2）在病情允许的情况下，应立即拍X线胸片或CT，以了解病变的部位和判断出血的部位。（3）记录出血流量和出血量，出血流量是指患者一次性出血量，出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量，出血流量越快，危险性越大，死亡率越高。（4）实验室检查，在紧急处理的同时留取标本，做有关检查，如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等，以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌，指导临床用药。（5）动脉血气分析以了解肺功能的情况。（6）持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。（7）考虑手术治疗适应证。