颅底骨折

颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸，也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝底粘连紧密，故该部位不易形成硬脑膜外血肿。又由于颅底接近气窦、脑底部大血管和脑神经，因此，颅底骨折时容易产生脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉—海绵窦瘘等并发症。颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。【诊断】（一）临床表现1．颅前窝骨折累及眶顶和筛骨，可伴有鼻出血、眶周广泛淤血（称“眼镜”征或“熊猫眼”征）以及广泛球结膜下淤血。如硬脑膜及骨膜均破裂，则伴有脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦由鼻孔流出。若骨折线通过筛板或视神经管，可合并嗅神经或视神经损伤。2．颅中窝骨折颅底骨折发生在颅中窝，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏，脑脊液经蝶窦由鼻孔流出。如累及颞骨岩部，硬脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时，则合并脑脊液耳漏，脑脊液经中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，脑脊液则经咽鼓管流向鼻咽部而被误认为鼻漏。骨折时常合并有第Ⅶ、Ⅷ脑神经损伤。如骨折线通过蝶骨和颞骨的内侧面，尚能伤及垂体或第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ脑神经。如骨折伤及颈动脉海绵窦段，可因颈内动脉—海绵窦瘘的形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内动脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血或耳出血。3．颅后窝骨折骨折线通过颞骨岩部后外侧时，多在伤后数小时至2日内出现乳突部皮下淤血（称Battle征）。骨折线通过枕骨鳞部和基底部，可在伤后数小时出现枕下部头皮肿胀，骨折线尚可经过颞骨岩部向前达颅中窝底。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁出现黏膜下淤血。枕骨大孔或岩骨后部骨折，可合并后组脑神经（Ⅸ～Ⅻ）损伤症状。4．颅底骨折的诊断与定位主要根据上述临床表现来定位。淤血斑的特定部位、迟发型以及除外暴力直接作用点等，可用来与单纯软组织损伤鉴别。（二）辅助检查1．实验室检查对可疑为脑脊液漏的病例，可收集耳、鼻流出液进行葡萄糖定量测定。2．影像学检查（1）X线片检查的确诊率仅占50％。摄颏顶位，有利于确诊；疑为枕部骨折时摄汤氏（Towne）位；如额部受力，伤后一侧视力障碍时，摄柯氏（Caldwell）位。（2）头颅CT对颅底骨折的诊断价值更大，不但可了解视神经管、眶内有无骨折，尚可了解有无脑损伤、气颅等情况。【治疗】（一）非手术治疗单纯性颅底骨折无须特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时，须防止颅内感染，禁忌填塞或冲洗，禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。静脉或肌内注射抗生素。多数漏口在伤后1—2周内自行愈合。超过1个月仍未停止漏液者，可考虑手术。（二）手术治疗合并症1．脑脊液漏不愈，达1个月以上者，在抗感染的前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口。2．对伤后出现视力减退、疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，如果可能应在12小时内行视神经管减压术