默克诊疗手册/第三章/第二十六节/慢性胰腺炎

病因学和发病机理

　　在美国,慢性胰腺炎的最常见原因是酒精中毒和特发性的.与急性胰腺炎类似,某些慢性胰腺炎患者伴有微小结石.少见的原因为遗传性胰腺炎,甲状旁腺功能亢进,狭窄,结石或癌肿引起的胰总管阻塞.在罕见的情况下,一次严重的急性胰腺炎的发作便足以引起胰管狭窄使引流受损,导致慢性胰腺炎.在印度,印度尼西亚和尼日利亚,特发性钙化性胰腺炎可见于儿童和少年.

　　在慢性胰腺炎中,症状和体征可能与急性胰腺炎的发作相同.虽然慢性胰腺炎偶无疼痛,但严重的上腹剧痛可持续数小时或数天.其可能的原因包括常规检查不能察觉的急性炎症,由狭窄或结石引起胰管扩张,假性囊肿,周围神经炎或胰头纤维化所致的十二指肠或胆总管梗阻.如果分泌胰消化酶的腺泡细胞进一步遭到破坏,则腹痛可能消退.最后,当脂肪酶和蛋白酶的分泌减少到正常值的10%以下时,患者会发生脂肪泻,排出含油脂的粪便,甚或肉质下泄,胰岛细胞的破坏会减少胰岛素的分泌和引起对葡萄糖的不耐受.

　　可能由于胰腺功能的大部分丧失,实验室检查包括淀粉酶和脂肪酶往往正常.炎症指标（如白细胞计数）常轻度升高.

　　胰腺结构异常可通过腹部X线平片（显示胰腺钙化,提示胰管内结石）,腹部超声或CT（显示胰腺大小和质地异常,胰腺假性囊肿或扩张的胰管）,内镜下逆行胰胆管造影（显示胰总管和二级分支的异常）进行观察.然而这些影像学表现在疾病的前几年可能正常.

　　胰腺功能试验可评估其内分泌和外分泌功能.如果餐后2小时血糖＞200mg/ml（11.1mmol/L）或2次空腹血糖水平＞120mg/dl（6.66mmol/L）,表明有糖尿病的存在.

　　测定胰腺外分泌功能的最敏感试验---胰泌素试验,在大多数医院里是不能做到.该试验的操作如下：单独静脉注射胰泌素或另加胆囊收缩素或蛙皮肽以刺激胰腺分泌,将导管插入十二指肠并收集胰腺分泌液.收集十二指肠内容物并测定其容量,HCO-3浓度及酶浓度.如收集的标本容量正常（＞2ml/kg）而HCO-3浓度偏低（＜80mEq/L）,则提示慢性胰腺炎；容量偏低（＜2ml/kg）,HCO-3浓度正常（＞80mEq/L）及酶浓度正常提示胰管梗阻,可能继发于肿瘤,应行内镜下逆行胰胆管造影检查.

　　72小时的粪便脂肪试验对检验外分泌功能障碍不敏感,因为在脂肪酶的分泌量降到正常值的10%以下才会出现脂肪泻.其他更敏感的试验包括血清胰蛋白酶原,粪胰凝乳蛋白酶及尿对氨基苯甲酸（对苯甲酸试验）的测定.

　　慢性胰腺炎复发的治疗需按急性胰腺炎对待.患者必须戒酒.有时,静脉输液和禁食可有益.疗效不确定的饮食措施包括少量进低脂肪和蛋白质饮食（以减少胰酶的分泌）,H2受体阻滞剂或制酸剂（以减少由酸刺激的胰泌素释放,增加胰液的分泌）.常见的情况是,这些措施并不能缓解疼痛,而需要增加麻醉剂的用量,这常引起药物成瘾的危险.对慢性胰腺炎疼痛的药物治疗常常是不满意的.

　　最近对采用强效的胰酶治疗慢性胰腺炎引起人们的兴趣,因为给予一定量的胰酶可抑制十二指肠粘膜分泌胆囊收缩素,从而减少胰酶的分泌.推荐口服脂肪酶的剂量为每餐30000u（如6片胰脂酶）.对应用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在轻度特发性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明显.由于十二指肠需要大剂量酶,持续释放的制剂不能有效地缓解疼痛.奥曲肽,是一种长效生长抑素类似物,可使胰腺处于"休息"状态,然而并不能明显缓解疼痛.

　　胰腺假囊肿可能引起慢性疼痛,但它可因进入紧密邻近组织（例如胃）或已丧失功能的空肠肠袢（通过Roux-en-Y囊肿空肠吻合术）而减压.如果疼痛十分顽固,而胰总管已经扩张（直径＞8mm）,施行侧部的胰管空肠吻合术可望使约70%~80%的患者减轻疼痛.若胰总管未扩张,则可考虑切除术,例如远端胰切除术（对胰尾部广泛病变）或Wipple手术（对胰头部广泛病变）.这些手术可缓解60%~80%患者疼痛.对已戒酒的和糖尿病得到控制而胰腺切除术可能使病情加重的胰总管不扩张患者,手术应持保留态度.