弥漫性恶性间皮瘤

弥漫性恶性间皮瘤应该如何治疗？直到今日.对恶性胸膜间皮瘤尚未有有效的治疗方法.但经过某种方法综合治疗.国内外均有少数病人活过5年.最长者达22年.大多数人认为可能与肿瘤自然生存时间和分期有关.按Butchart分期.恶性胸膜间皮瘤分为四期（表1）.根据临床表现.Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存.故建议为这些病人作根治性胸膜肺切除术.对Ⅱ.Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例.无论治与不治.采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否.治疗后的生存曲线基本相同.其平均生存时间为18个月.约10%病例活过了3年.表1恶性胸膜间皮瘤的临床分期Ⅰ期肿瘤局限于壁层胸膜.只累及同侧胸膜.肺.心包和纵隔Ⅱ期肿瘤侵犯胸壁或累及纵隔结构.即食管.心脏和对侧胸膜.淋巴结受累只在胸部（N2）Ⅲ期肿瘤穿过膈肌累及腹膜.侵犯对侧胸膜和双侧胸部.累及胸部外淋巴结Ⅳ期远处血源性骨转移1.姑息性治疗恶性胸膜间皮瘤病人的胸水.穿刺吸出后很快又会出现.用化学药剂注入胸膜腔内.造成胸膜粘连.大多数病人的胸水得到控制.这样胸膜固定术如果失败或在拟行诊断性开胸的病人.应考虑做胸膜剥脱术.恶性胸膜间皮瘤可以沿穿刺孔.置胸管的通道及开胸切口播散.但所引起的皮下沉积物很少引起症状.因此不必治疗.倘若给予病人治疗.这些皮下结节还可以作为观察疗效的指标.恶性胸膜间皮瘤病人的胸痛是最难处理的症状.在晚期特别严重.终日持续不停.对放疗无反应.应给予足够镇静止痛剂.包括鸦片类制剂以减轻疼痛.安渡生命的最后时刻.2.外科治疗目前已有各种治疗恶性胸膜间皮瘤外科措施.首先是扩大性胸膜肺切除术.即根治性切除被累及的部分胸壁.全肺.膈肌.纵隔和心包.此术式只适用于Ⅰ期功能上皮型恶性胸膜间皮瘤病例.严重心肺功能损害是此术的禁忌证.在第4肋间做一标准的后外侧开胸切口.将坚韧而增厚的壁层胸膜和肿瘤结节一起.钝性从胸壁剥离.此操作会引起广泛出血.可压迫.电灼和缝扎仔细彻底止血.然后.将纵隔胸膜从肺门的顶部分开.切除气管旁淋巴结.在前面.于肺尖水平.结扎乳内动脉和静脉.从前胸壁切除与这些血管和胸膜一起的所有可见淋巴结.在后面.切除食管旁和气管隆突区的淋巴结.从左侧后面相应部分切开心包.此时要决定先切肺或先切除膈肌.此顺序取决于肿瘤侵犯的部位及其延伸的范围.横断肺门和血管及支气管.处理方法像在任何心包内（扩大性）全肺切除一样.胸膜下部不像膈肌那样低位.可在游离胸膜后.在胸膜下部皱褶外切除膈肌.为充分暴露.一般要在同侧8～10肋间作第2个切口.因术中置病人于侧卧位.在切除膈肌后.肝脏倾向于由上向纵隔移位.压迫下腔静脉.导致心跳和血流障碍.切除膈肌后.其缺损可用Maxlex网或涤沦硅质材料修复.也有人用硬脊膜修复.无论采用任何材料和技术.都必须做到严密不漏.以防止血液或胸水由胸农会流入腹腔；应该用连续缝合法.将膈肌的替代物牢固缝合膈的残余边缘.使腹内脏器不能突入或疝入胸腔内.关胸前应连接胸管于吸引器负压吸引.扩大性胸膜肺切除术的手术死亡率为10%～25%.但疗效并不比胸膜切除术好.故不建议广泛应用.第二个外科治疗措施为胸膜切除术.此术非根治性.因肿瘤常累及其下面的肺脏.此手术并不能改善恶性胸膜间皮瘤病人的生存时间.但似乎能控制胸水.改善病人的生活质量.此外.恶性胸膜间皮瘤所引起的胸痛.有时在切除胸膜后能缓解.对怀疑为恶性静膜间皮瘤的病例.拟作诊断性开胸活检时.应考虑同时做胸膜切除术.有大量胸水.而化学性胸膜固定术失败的病例.也可考虑做胸膜切除术.由上所述.胸膜切除术是姑息性手术.其目的是切除壁层胸膜和部分脏层胸膜.以预防胸水复发及减轻胸痛症状.一般治第6肋间作后外侧切口开胸.钝性或锐性游离壁层和部分被肿瘤累及的脏层胸膜.分别从胸壁和肺脏分开后摘除.此操作会引起因热传导造成脊髓或臂神经丛受损.在脊柱旁及胸腔顶切除肿瘤时.最好使用高频氩气刀.特别要小心留住胸腔顶部及纵隔区的神经和血管.尽可能切除肿瘤组织.减少其容积.有利于术后放疗和化疗.术毕置胸腔闭式引流负压吸引.3.化学治疗蒽环类药剂被认为对恶性胸膜间皮瘤有效.其次是顺铂.丝裂霉素.环磷酰胺.氟尿嘧.甲氨蝶呤.长春花碱酰胺等.目前多采用.蒽环类为主的综合化疗.近年来.统计国内外以阿霉素为主的化疗方案.总有效率为20%左右.其中较好的是阿新碱（CAO）；不含蒽环类的各种治疗方案总的有效率为21%.其中较好的是丝裂霉素加顺铂（MP）.顺铂加大剂量甲氨蝶呤.化疗持续到病情不加剧为止.4.放射治疗外部放疗对恶性胸膜间皮瘤很失望.但扩大性体外放疗被认为有效.能缓解某些病例的胸痛及控制胸液.但对疾病病本身并无疗效.体外照射40Gy以上有姑息性疗效.50～55Gy照射缓解率为67%.少数病人生存5年以.但几乎所有病人仍死于复发或转移.腔内放疗对少数恶性胸膜间皮瘤有某些反应.且少数病人长期疗效.看来有一线希望.主要用同位素是放射性金.它与覆盖浆膜腔的细胞有亲合性.特别适合于治疗弥漫性肿瘤.例如间皮瘤.其主要治疗效果是由于β质粒的放射性.它的穿透力达2～3mm.对早期肿瘤最有效.但很难发现早期恶性胸膜间皮瘤的病例.早年应用胶体198金注入胸膜腔内.有活过5年的少数病例.由于防护困难.目前已很少应用.综合治疗和手术中照射或同位素132I.192Ir.32P植入腔内以及术后体外放疗加化疗等措施.均无远期治愈者.5.综合治疗近年来.采用综合治疗措施.在胸膜肺切除信后及CAP方案化疗（环磷酰胺600mg/m2.阿霉素60mg/m2..顺铂75600mg/m2.连续用5个疗程.每疗程间隔时间为3周）.术后在原来肿瘤的部位或残余肿瘤的位置作55Gy的体外照射.分析53例接受综合治疗的病人.围手术期并发症发生率17%.手术死亡率5.8%.平均生存时间16个月（1～8年）.31例上皮型病人的1.2.3年生存率分别为7%.50%和2%；混合型和肉瘤型病人的1.2年术后生存率为45%及7.5%.无一例活过25个月.局部纵隔有淋巴结转移者生存时间较无淋巴结转移者短.上皮型纵隔淋巴结阴性者.其5年生存率为45%.故早期进行治疗十分重要.