临床执业医师辅导：临床医师《内科学》弥散性血管内凝血

　　血栓性疾病

　　血栓形成（thrombosis）是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。

　　（一）病因和变病机制

　　血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝血功能减退，血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。

　　1.血管壁的改变完整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞，其上覆盖着粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上，而且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素（PGI），后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷（cAMP）合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且两者保持动态平衡。当血管壁受损PGI合成明显减少，平衡破坏，有利于血小板在损伤部位聚集。

　　2.血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5羟色胺、血小板4因子（PF4）、β血小板球蛋白（βTG）及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质：促进血小板聚集和血管收缩，同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷，破坏和重新形成，并可逐渐增大：使受累血管腔变窄乃至闭塞。当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成。

　　3.血流状态

　　4.高凝状态高凝状态是指血液凝固性增高，是一种病理状态，可能是血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤，激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓，临床称为易栓症。

　　（二）临床表现

　　血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。

　　1.静脉血栓形成较多见，通常出现于静脉、股静脉及髋静脉，可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉，引起肺栓塞。

　　2.动脉血栓形成常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。

　　3.微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。

　　（三）治疗

　　血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上，近期手术时间超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性，这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等。

　　抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成。

　　1.肝素肝素是ATⅢ的辅因子，在血浆中肝素与AT～Ⅲ的6氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的抑制作用。血栓病的肝素治疗常规剂量为24小时20000～40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U，以后每小时给1000U者，可使肝素在短时间内达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12小时一次皮下注射，可不必做实验监测。

　　2.口服抗凝剂，主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林（苄丙酮香豆素、warfarin），其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用，导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用最广，因华法林口服后约3～9小时血浓度最高，故首次剂量为10～15mg以后每日5～10mg使PT延长为对照的1.5～2倍。至少维持用药1周，一般维持量为每日2～7.5mg.

　　3.抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能转化为内过氧化物，小剂量可抑制TXA2形成，大剂量可同时抑制内皮细胞合成PGI2，每日用量0.25～0.5g，可抑制TXA2而不影响PGI2的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0.1～0.2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③噻氯匹定（ticlopidine）通过抑制血小板膜上纤维蛋白原受体，从而抑制血小板聚集，每日口服250mg.④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止血小板的聚集，所以对血小板功能有一定影响。

　　4.溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1～2天内使用，急性病例可用1～3天，多至1周，临床使用较多的溶栓药有以下三种：