重型对冲性脑挫裂伤伴血肿手术时机探讨

（附119例病例分析）

（安徽省阜阳市人民医院神经外科236004）

【关键词】对冲性脑挫裂伤；手术时机

我院从2000年2月--2008年8月共对119例重型对冲性额颞部脑挫伤合并颅内血肿者，根据GCS分级变化、瞳孔及定时复查CT变化进行单侧或双侧翼点中小型骨窗开颅治疗取得较满意结果，现总结如下：

1.临床资料：

1.1一般资料：119例患者中，男性73例，女性46例，年龄17--66岁。受伤机制为车祸致伤或跌伤后枕部着地对冲伤。伤后到院时间，半小时--1小时35例，2小时--5小时68例，2天--3天16例，有原发昏迷79例；合并颅底骨折58例。从入院到手术时的GCS昏迷分级变化，由10分--7分61例，12分--5分24例，8分--6分34例。术前CT显示脑挫裂伤及血肿部位：1例额颞部挫裂合并血肿79例，伴有对侧以颞部挫裂或额部脑挫裂合并血肿为主者19例，伴有对侧硬膜外血肿颞部者7例，额部者4例。119例均有脑广泛水肿反应，脑室系统及脑池系统受压或变小。或消失。程度不同蛛网膜下腔出血者26例。与入院CT比较，各部位血肿或脑挫裂伤融合均有不同程度的增加，脑水肿反应加重。手术时间：入院后2小时24例，6--24小时59例，2--5天30例。

1.2手术方法：根据对冲性颅脑损伤额颞部挫裂与血肿多靠近脑底部的病理特点。切口于颞部下起于颧弓中点，向后前上约9cm长，皮瓣翻向前下，骨窗下界平颧弓，后达乳突前，前达颞前或额骨隆突后部，咬除颅骨，骨窗约6cm×5cm，可显露外侧裂及颞叶前极和底面，额叶前中侧面及底面。对侧额部单纯脑挫裂伴血肿或单纯硬膜外血肿者，额部直切口，靠近颅底4cm×4cm小骨瓣。挫伤脑组织部位操作应将血肿及坏死组织清除并冲洗干净，以便减压，解除因侧裂静脉受压而致血液回流障碍、侧裂动脉痉挛，减轻脑淤血、脑缺氧与脑水肿反应，并防止因脑组织的缺血、缺氧、出血的病理变化引发和催化脑组织中病理生理性自由脂质自由基反应等一系列因素，促使周围脑实质坏死，液化等变化。对挫裂处血管处理，特别是侧裂组血管，应用小吸引器及双极电凝在直视下对断裂血管确切止血，避免误伤主要血管致术后偏瘫，如系静脉血管挫伤出血，但未断裂（其壁上小分支撕脱），也可用可吸收止血纱布贴在出血处止血，以保护静脉的血液回流。单纯硬膜外血肿，清除血肿悬吊硬膜后，需切开硬膜，放出血性脑脊液及冲洗干净，以减少术后脑血管痉挛等反应。因血肿及坏死脑组织清除干净，内减压好，如无明显脑肿胀膨出，硬膜可缝合但不要求严密，并置引流管于硬膜外肌下引流2-3天，这样血性脑脊液引出也可进一步降颅压、减少脑水肿反应，额部血肿及坏死脑组织清除后减压好的话，缝合硬膜，根据颅内压情况，决定是否去除骨瓣[]。

1.3结果：术后清醒最短4天，最长26天。死亡16例，分别于手术后7天--第12天。75例随访3个月--1年，生活自理或轻度劳动50例，轻残20例，重残5例。

额颞部脑挫裂伤一般多因对冲伤所致，与受伤着力点有着密切的关系。一般发生于枕部着力减速性损伤，系枕部着力时，头颅突然停止，对冲部位脑组织在颅内因惯性相对运动，与凹凸不平的颅底骨嵴磨擦冲撞而造成损伤。枕部着力伤83%的脑损伤位于额部，而枕部仅占17%[]。由于CT在临床上的应用，一些外伤性颅内血肿可采用非手术治疗，而对冲性额颞部脑挫裂合并血肿者，因其病理变化大多数是一个进一步发展的病理生理过程，往往在伤后数小时或数天病情逐渐加重，其原因可能与下列因素有关：①局部肿胀造成血管受压，使脑血流减

少。②同时血管扩张、血液外渗及血管自主调节功能障碍，血流进一步减少。③静脉受压，静脉回流障碍，引起额部脑组织淤血与水肿。④侧脑室前部受压，脑脊液循环受阻[][]。因此，如何在病情变化早期把血肿及坏死脑组织对周围脑组织继发损害降至最低，以利神经机能恢复，掌握手术时机[]及手术方式对提高生存率及生存质量是一个较关键问题。我们初步经验是可根据严密观察的GCS分级变化，伤后不同时间的复查CT扫描所显示脑挫裂与出血灶融合的血肿部位和量及病人瞳孔变化来决定。本组119例GCS均小于8分，或由原来12分降至小于8分。CT复查了解血肿及脑挫裂动态变化是重要的[]，因为90%以上的急性颅内血肿患者，在伤6小时或3-5天以内出现变化，且脑水肿开始进入高峰期，延迟性颅内血肿也会逐渐出现，故在伤后6-12小时和在2-3天复查CT，在2天以内或7天以后复查CT应根据GCS变化等随时决定，如CT显示血肿与脑挫裂融合增加，且体积>40ml,脑水肿反应加重，脑室、脑池系统进一步变小或消失，而中线结构往往未见明显移位，就是不出现脑疝也应不失时机施行手术。本组术前双侧瞳孔无变化者38例，单侧瞳孔变化在脑疝早期及时手术者65例，病人恢复良好或轻残。对重残和死亡的21例中，到院时已出现脑疝2-8小时，双瞳孔散大，GCS均小于8分。其中14例有较明显的蛛网膜下腔出血，其中12例术后第3天复查CT时脑室及脑池系统改善。第6天症状加重。再复查CT时见广泛脑肿胀。可见影响效果另一个重要因素是蛛网膜下腔出血致脑血管痉挛。

　　重型颅脑损伤的患者其高颅压、高体温、高血糖、低氧血症是影响预后的关键因素，如果不失时机的手术，并结合目前倡导的亚低温和新型的钙通道阻断剂及高压氧的应用来综合治疗，对提高生存质量是有很大帮助的，我们将进一步积累这方面经验。

黄敏胜．双额叶脑挫裂伤治疗分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2007，10（4）：89．

李远忠，陈明阵．冠状切口双侧开颅减压术治疗双额颞部重型对冲伤116例[J]中国神经精神疾病杂志，1994，20（5）：274-276．