颈椎术后的脑脊液漏的常见原因和处理

颈椎术后出现CSFL的原因较多，主要原因如下：①颈椎骨折、脱位损伤硬脊膜；②医源性因素：术者手术操作不当损伤硬脊膜；术前多次注射类固醇、髓核溶解术、术前放、化疗等；③硬脊膜与周围组织粘连：严重颈椎管狭窄，后纵韧带骨化症，颈椎间盘脱出，二次手术硬膜外瘢痕形成，均能导致硬脊膜与周围组织粘连，咬除椎板及松解粘连时可能伤及硬脊膜；④颈椎肿瘤与硬脊膜粘连严重，颈椎管内硬膜下髓外肿瘤或髓内肿瘤，手术必须切开硬脊膜。所以，若术中发现或认为有可能发生CSFL，要仔细修补硬脊膜，多层严密缝合，并常规放置引流管引流。　　颈椎术后1~5d若引流出淡红色液体进行性增多且颜色变浅或转清，应考虑CSFL。对于引流管拔除后的切口渗液、局部肿胀，必要时应在脑脊液积留部位（波动感明显处）穿刺化验以明确诊断，一经确诊即应采取治疗措施，包括保持平卧中立体位，同时交替侧卧位直至CSFL愈合，在愈合前禁止患者下床活动；避免咳嗽及用力屏气；软化大便；应用减少脑脊液分泌（醋氮酰胺）及利尿脱水药物；防治电解质紊乱，若患者出现低颅压症状，可每日补充平衡液1000～1500ml；选用敏感且易于透过血脑屏障的抗生素，或根据脑脊液培养及药敏试验结果选用高效广谱抗生素，预防或控制感染；确保引流管引流通畅并持续引流，引流管接无菌引流袋常压引流，若原先用负压吸引，应改为常压引流。对于拔管后切口仍有明显漏液，诊断为CSFL的患者，自手术切口旁健康皮肤处，用输血器重新置管引流。对每日引流量在100ml以下，2~5d就可以拔管；对漏液量没有减少，有增多趋势，或顽固性CSFL患者，继续引流以降低颅内压，使切口尽早愈合,待切口接近愈合或愈合后拔管。拔管之前可先行夹管，观察手术切口是否有脑脊液漏出，若夹闭引流管后切口或引流管附近有脑脊液漏出，则不能拔管，需继续引流,最终待切口无漏液后拔管。缝合引流管口，适当加压包扎。　颈椎术后一旦出现CSFL，以往多采用堵、压、缝、体位调节等办法，但颈椎部位特殊，使用些办法难以奏效。原因是：①颈椎前路术后出现CSFL，若用堵、压的方法，影响呼吸、吞咽，甚至牵拉、压迫颈动脉窦、颈动脉小球，导致血压、心率、血氧饱和度异常变化。我立德医院1例病人自手术切口旁另置管引流后治愈。未出现颈髓和神经根的压迫等并发症，采用手术切口旁置管持续硬膜外常压引流，无切口感染、不愈合，采用该方法的基本原理是等待手术各层基本粘连、接近或已经愈合后，组织间隙已无死腔残留，此时漏液已经不可能经手术切口漏出，拔管后，缝合数针，封闭漏口，使脑脊液停止外溢，促进愈合，若肌肉等软组织丰富，引流管通道更容易自行回缩闭锁。②颈椎前路手术入路各层，软组织相对较少，无肌肉起夹闭作用，难以自行回缩封闭漏口，漏口会越来越大，脑脊液很容易沿切口漏出，难以愈合；切口长时间不愈合，易引起术区感染，甚至颅内感染，后果严重。③颈部术后出现CSFL，难以通过体位调节降低颅内压，从而降低脑脊液对破裂口的压力，促进愈合。④因硬脊膜裂口仍然存在的事实，鲁莽拔管后，单纯堵、压、缝会使裂口漏出的脑脊液另寻通道，脑脊液最终还是从缝合的手术切口漏出，导致诸多并发症发生。　　持续置管引流注意事项：①注意病人体温变化，应用敏感且容易透过血脑屏障的药物，防止逆行感染导致中枢神经系统感染；②有脑脊液漏者要绝对卧床休息③适当补充白蛋白或少量血浆、电解质，防治电解质紊乱；④防止颅内压过低。可调节脑脊液引流量，防止过度引流。一般引流袋放置高度离手术切口约20cm左右，过低会使引流量过大，病人出现头痛、头晕等低颅内压症状；过高可能发生引流管逆行性感染。⑤有脑脊液漏者按无菌伤口处理。⑥指导病人正确卧位，以利于脑脊液漏的引流。⑦做好宣传解释工作，说服病人禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道，有脑脊液漏的患者应尽是减少用力咳嗽、打喷嚏等动作，防止发生颅内感染和积气。⑧有脑脊液鼻漏者禁止鼻饲、鼻内滴药和鼻腔吸痰等操作，以免引起颅内感染。⑨遵医嘱按时给予抗菌素。