颅内结核瘤的MRI诊断

MRimagingofintracranialtuberculomas

MENGYafeng，LIKuncheng，ZHANGNiancha.

　　DepartmentofRadiology，XuanwuHospital，theCapitalUnivercityofMedicalSciences，Beijing100053

　　【Abstract】　Objective　ToanalysetheMRIfeaturesofintracranialtuberculomasandtodiscussthedifferentialdiagnosis.Methods　32patients（16malesand16females,4-46yearsofage,mean22years）withclinicallyandpathologicalprovedintracranialtuberculomaswerestudiedretrospectively.MRIstudieswereobtainedonSiemens1.0TMRScanner.Spin-echosequenceT1weightedimages,spin-echoandfastspin-echosequenceT2weightedimageswereacquiredinallpatients.Axial,sagitalandcoronalT1weightedimagaswereobtainedafterIVadminitrationofGd-DTPAinallpatients.Results　7patientshadmultiplelesions（including1miliarytuberculoma）.TheimmaturetuberculomaswerehypointenserelativetobraingreymatteronT1weightedimagesandhyperintenseonT2weightedimages;aftercontrastadministrationthelesionsshowedhomogeneousnodularenhancement.ThematuretuberculomaswithsolidcaseationappearedrelativelyhypointenseorisointenseonT1weightedimagesandisointensetohypointenseonT2weightedimages.ThematuretuberculomaswithliquidcentreappearedcentrallyhypointenseonT1andhyperintenseonT2weightedimageswithaperipheralhypointenserimonT2weightedimages.Aftercontrastadministration,thematuretuberculomasshowedrimenhancement.ConclusionsThediagnosisoftypicalintracranialtuberculomascanbemadewithMRimaging.MRIcandetectmoreintracranialtuberculomasthanCTandcanhelpmakedifferentialdiagnosis.

　　【Keywords】　Tuberculoma，intracranial　　Magneticresonanceimaging

　　随着近年来结核感染率的回升，颅内结核瘤的发病率有上升趋势［1,2］。颅内结核瘤的临床表现不典型，以往临床诊断主要依靠CT检查［1,3-6］，但CT所见的诊断特异性不高［7］。为进一步提高对颅内结核瘤的认识，笔者总结我院近10年来经手术病理或临床随访确诊的32例颅内结核瘤，报道如下。

　　材料与方法

　　本组32例，男女各16例，年龄4～46岁，平均22岁。患者主要临床表现为癫痫和颅内压增高。其中13例伴有身体其他部位的结核病，以肺结核为主。7例经手术病理、1例经尸检确诊；10例患者脑脊液结核抗体阳性，另14例经临床正规抗痨治疗后，病灶消失或缩小，发生钙化而确诊。

　　MRI应用Siemens1.0T（Impact）扫描机，自旋回波T1WI，自旋回波或快速自旋回波T2WI，层厚6～8mm，间隔1.5mm，视野（FOV）230mm×230mm。所有病例除平扫外，均行常规剂量（0.1mmol/kg）钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描。

　　一、病灶大小、分布和数目

　　本组结核瘤单发25例，多发7例，其中脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤各1例；共有病灶46个（粟粒性结核瘤1例未统计），幕上36个，幕下10个；病灶直径小于1cm的21个，1.0～2.5cm的18个，大于2.5cm的7个。

　　二、MRI表现

　　32例不同类型结核瘤的MRI表现见表1。

表1　46个不同类型结核瘤的MRI表现

　　注：粟粒性结核瘤1例未计个数　　1.未成熟结核瘤（13个）：T1WI呈低信号，T2WI为高信号，结核瘤周围水肿较重，增强后病灶呈均匀结节状强化（图1～4）。

　　2.成熟结核瘤：包括干酪性伴实性中心结核瘤和干酪性伴液性中心结核瘤。干酪性伴实性中心结核瘤（8个），均为单发，T1WI呈低或等信号，T2WI为等或低信号，结核瘤周围仍有水肿，增强后呈环状强化。

　　干酪性伴液性中心结核瘤（24个），T1WI为低信号，T2WI病灶中心为高信号，外周可有低信号环，结核瘤周围水肿轻或没有水肿，增强后亦呈环状强化（图5，6）。

　　3.特殊类型结核瘤：脑膜结核瘤和脑内粟粒性结核瘤（图7～12）各1例。

图7，8　脑膜结核瘤。MRI增强明确显示病变位于环池内（尸检证实）　图9～12　粟粒性结核瘤。图9示双肺粟粒性肺结核；图10，11示头颅MRI皮层下多发斑片状长T1、长T2信号；图12为增强后，见多发小结节状强化灶

　　三、结核瘤的治疗和复查

　　7例手术患者中的4例因临床有严重的癫痫和脑积水症状，且病灶较大（直径2.7～4.5cm），直接行手术切除；1例脑膜结核瘤行尸检。余27例进行正规抗结核治疗，并在治疗后2～3个月进行了复查（11例CT、16例MRI），其中3例尽管病灶不大，但患者的症状无明显改善，影像学显示病灶无缩小，亦行手术切除；余24例患者症状有明显改善，病灶周围水肿明显吸收，继续抗结核治疗6～12个月后复查，小于1cm的病灶全部吸收，大于1cm的病灶10个完全吸收，3个病灶明显缩小，2个形成钙化残留。

　　颅内结核瘤是结核杆菌经血行播散至颅内形成的慢性肉芽肿，可累及任何年龄，我国主要见于儿童和青少年；发达国家主要累及成人，患者通常伴有免疫缺陷［8］。关于结核瘤的MRI表现笔者尚未见国内报道，现结合国外文献讨论如下。

　　一、结核瘤病理组织成分与MRI信号特点的关系

　　MRI软组织分辨率高，有利于显示结核瘤的不同组织成分。初期结核瘤为增生性结核结节，随后结节中心出现干酪性物质，周围有炎细胞浸润和被膜形成，进而干酪性物质出现不同程度的液化，晚期被膜可以钙化。结核瘤中心除富含类脂质的干酪性物质外，还有局部纤维变性、胶质增生、巨噬细胞浸润等多种成分［8］。干酪性物质与这些成分的比例决定T2WI的MRI信号特点。被膜以纤维组织为主，与钙化均缺少水分，T2WI呈低信号。结核瘤的MRI信号特点见表2。表2　结核瘤中不同病理组织成分的MRI信号特点

　　二、结核瘤的MRI表现与治疗及预后的关系

　　1.未成熟结核瘤：病理上为非干酪性结核瘤，是脑内结核瘤的初期表现。此期MRI平扫不易区分病灶与周围水肿，增强后病灶明显均匀强化，与周围水肿分界清楚（图1～4）。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟，宜采取药物保守治疗，治疗时间不能少于18个月［9］，否则难以奏效。病灶周围水肿消退，病灶变小或吸收为治疗有效，部分病灶发生钙化残留。

　　2.成熟结核瘤（图5，6）：病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤，本组病例成熟结核瘤实性中心T1WI为稍低或等信号，T2WI呈低或低、等混杂信号，与文献报道T2WI多呈低信号［10］不符合。液性中心的成熟结核瘤T1WI显示病灶中心低信号、外围等信号；T2WI为中心高信号，外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化，有时可见多个环形强化病灶聚集［11］。陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化，T2WI呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗，少部分病灶（特别是幕下病灶）有时疗效不佳，仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫，若药物控制效果不好，亦应行手术切除。应该注意MRI不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿［8］。

　　3.特殊类型结核瘤：包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见，通常继发于结核性脑膜炎，病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状，T1WI为稍低信号，T2WI呈稍高信号，增强后病变明显强化（图7，8）。后者多伴肺结核或其他部位原发结核，可与结核性脑膜炎并存，病灶直径通常小于2mm，T1WI无异常改变，T2WI呈小斑点状高信号，增强扫描见多发点状强化（图9～12）。

　　三、鉴别诊断

　　典型的结核瘤MRI有特征性表现，较容易诊断。但是不典型结核瘤难以与以下疾病相鉴别：（1）经血行或脑脊液途径播散到中枢神经系统的各类感染性肉芽肿（主要有囊虫和霉菌）。（2）胶质瘤，尤其当MRI增强扫描显示病灶强化欠规整时。（3）转移瘤。

　　总之，典型脑结核瘤有特征性MRI表现，对不典型病灶仍需结合患者的临床表现及病史进行综合诊断，必要时应行穿刺活检或手术进行鉴别并确诊［11］。参考文献

　　1　deCastroCC,BarrosNG,CamposZM,etal.CTscansofcranialtuberculosis.RadioClinNorthAm,1995,33:753-769.

　　2　GrayeliAB,RedondoA,SalamaJ,etal.Tuberculomaofthecavernoussinus:casereport.Neurosurgery,1998,42:179-181.

　　3　JinkinsJR.Computedtomographyofintracranialtuberculosis.Neuroradiology,1991,33:126-135.

　　4　潘桂芬,阎世明,余秉真,等.脑结核的CT诊断.中华放射学杂志,1994,28:253-256.

　　5　王舜英,杨天德,江铭,等.脑结核瘤的CT表现及治疗.中华结核和呼吸杂志,1996,19:107-109.

　　6　刘春生,黄楹,祖广智，等.颅内结核瘤的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,1996,19:155-157.

　　7　GuptaRK,JenaA,SinghAK,etal.RoleofMagneticResonance（MR）inthediagnosisandmanagementofintracranialtuberculomas.ClinRadiol,1990,41:120-127.

　　8　JinkinsJR,GuptaR,ChangKH,etal.MRimagingofcentralnervoussystemtuberculosis.RadioClinNorthAm,1995,33:771-786.