脑脓肿

化脓性细菌侵入颅内，引起局限性化脓性炎症，继而形成脓腔者称为颅内脓肿。脓肿位于脑组织内者即为脑脓肿；位于硬脑膜外者为硬脑膜外脓肿；位于硬脑膜下者为硬脑膜下脓肿。如同时存在一种以上的脓肿，则称多发脓肿。导致颅内脓肿的细菌来源可来自邻近的感染灶、远隔部位的感染灶或通过开放性脑损伤直接进入颅内。脑脓肿的形成在病理学上分几个阶段，但在临床上各阶段相互衔接，难以明确划分。一般来说，病人具有3类症状，即急性感染性症状、颅内压增高症状和脑局灶性症状。【诊断】（一）临床表现1．全身感染期为起病的初期，病人有发烧、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、脉搏频数、食欲不振、嗜睡倦怠等表现。由于这些症状并非脑脓肿所特有，且常和原发病灶的症状混杂在一起，难以据此做出诊断。随着炎性病变局限化，上述症状逐渐减退。2．颅内压增高在脑脓肿形成过程中，病人多有颅内压增高的症状出现。表现为程度不同的头痛，呈持续性阵发加剧。头痛部位一般与表浅的脓肿部位一致，因此病变局部颅骨可有叩痛。头痛常伴有呕吐。约半数病人有眼底水肿。3．脑局灶症状（1）癫痫：位于大脑半球表浅的脓肿可引起癫痫。（2）脑膜刺激征：部分小脑脑脓肿的病人可有脑膜刺激征。CSF、化脓性改变。（3）依脓肿部位不同可表现为中枢性面瘫、对侧肢体瘫痪或锥体束征阳性、小脑体征等。（二）辅助检查1．实验室检查（1）血常规检查：急性期血象均有白细胞增多，中性粒细胞每立方毫米可达数万；（2）脑脊液检查：1）脑脊液压力增高。2）白细胞轻至中度升高，经抗生素治疗后症状、体征消失，脑脊液恢复正常。3）脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高。4）脑脊液涂片找到细菌或真菌。2．脑电图患侧大脑半球可出现局限性慢波。3．影像学检查头颅CT和MRI的特征性改变为脓肿周围高密度（高信号）环形带和中心部的低密度（信号）区。病灶外周水肿反应较重。【治疗】（一）非手术治疗1．采用抗生素治疗。2．全身辅助治疗。（二）手术治疗1．脓腔穿刺脓肿形成期除上述治疗外，在脓肿明确的部位，选择最接近脓肿中心和避开脑重要功能区的位置，进行立体定向下的钻颅、脓肿穿刺抽吸，本法适用于：（1）任何种类的脑脓肿，病情较为稳定者。（2）先天性心脏病引起的脑脓肿。（3）位于中央区或深部的脑脓肿。（4）婴幼儿、老年人或体质衰弱，难以耐受较大手术者。（5）危重脑疝或行将脑疝的病人，急症穿刺抽脓。2．脓肿切除术是最有效的手术方法，手术适应证为：（1）脓肿包膜形成好，位置不深，且在非功能区者。（2）反复穿刺抽脓未能好转或治愈的脑脓肿。（3）多房或多发性脑脓肿。（4）外伤性脑脓肿含有异物或碎骨片者。（5）脑脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，应急症手术。（6）脑疝病人急症钻颅抽脓不多，应切除脓肿并去骨瓣减压。（7）开颅探查时发现为脑脓肿者。（8）脑脓肿切除后脓肿复发者。（三）术后处理原则1．术后应依据致病菌的敏感程度使用抗生素。细菌培养阴性者，首选一线可透过血脑屏障的抗生素，同时应用甘露醇和（或）速尿以减轻术后脑水肿。当疑有感染加重时，可行腰椎穿刺检测CSF，必要时还可放液或行持续引流。2．应用抗癫痫药物防治癫痫。