脑栓塞

脑栓塞CerebralembolismCerebrovasculardiseasesI60-I69张介眉主编《中西医结合卒中单元》脑栓塞是指各种栓子（血液中异常的固体、液体或气体）沿着血液循环进入脑动脉或向脑部供应血液的颈部动脉，阻塞管腔、阻断血流，造成供血区脑组织缺血性坏死，造成相应的神经功能缺失，称为脑栓塞。栓子多为血栓栓子，约占所有栓子的90%。近年来随着影像学的发展，发现实际脑栓塞的发生率较以往报告的要多，一般约占脑卒中的10%～20%。原有数据库资料脑栓塞指脑动脉被进入血循环的栓子堵塞，引起急性脑血管病，约占脑卒中的15%-20%。脑栓塞和脑血栓形成的结局一样，其主要病理改变均为脑梗死。张介眉主编《中西医结合卒中单元》（一）心源性脑栓塞：心源性栓子是脑栓塞最常见的原因，占脑栓塞60%～75%。1.心脏节律异常：心房纤颤，尤其是伴有风湿性心脏病的房颤及病窦综合征是引起脑栓塞的重要原因。慢性心房纤颤是脑栓塞最常见的直接原因。其他类型的心律失常，在没有颈动脉严重狭窄的情况下，往往引起全脑缺血的症状，如晕厥、视物模糊、头晕及全身性抽搐等，很少引起局灶体征。2.附壁血栓：并发于心肌梗死或心肌病附壁血栓是公认的脑栓塞的栓子来源。心梗面积越大，则发病最初几周中风的危险性越大。因大面积的心梗可增加附壁血栓形成的机会，也可使全身处于高凝状态。3.风湿性心脏病：风湿性心脏病是以往引起脑栓塞最常见的原因，但近年来随着风湿病逐渐得到控制及抗凝疗法的应用，其已有下降的趋势。有二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄合并闭锁不全者最易发生脑栓塞。因二尖瓣狭窄时左心房扩张，血流缓慢瘀滞，又有涡流，易于形成附壁血栓，血流的不规则更易使之脱落成栓子，故心房纤颤时发生脑栓塞的机会更多。4.感染性心内膜炎：细菌性或真菌性心内膜炎在感染的急性期或抗感染治疗的最初几个月很易引发脑栓塞。脑栓塞是其最主要的并发症，本病多发生于风湿性心脏病或先天性心脏病者，病菌在病变瓣膜和内膜上固着繁殖，与血小板、红细胞及纤维素形成赘生物，脱落后引起脑栓塞与其他脏器的栓塞。栓子多来源于二尖瓣与主动脉瓣，以霉菌与葡萄球菌感染最多见。栓塞常为多发性，菌栓除了引起单纯的脑栓塞外，尚可引起脑炎、脑脓肿、脑膜炎及细菌性动脉瘤；后者可破裂引起蛛网膜下腔出血、脑出血等，故预后较差。5.非细菌性血栓性心内膜炎：非细菌性心内膜炎最常见于癌症及慢性消耗性疾病，癌症中以腺癌最常见，如肺癌、胃癌、胰癌、胆囊癌、卵巢癌、结肠癌、肾癌及宫颈癌等。慢性消耗性疾病可见于肺结核、肝硬化、慢性肾炎、系统性红斑狼疮及白血病等。本病常伴有凝血功能障碍，血小板-纤维素性血栓位于二尖瓣心房面或主动脉心室面上，常沿瓣膜关闭缘形成赘生物，不含细菌。一般脱落栓子小于5mm，偶尔大至1.5cm。6.二尖瓣脱垂：二尖瓣脱垂典型的病理改变是瓣膜尖和腱索的粘蛋白变性和纤维粘液瘤样变性。临床上，二尖瓣脱垂通常无症状，或伴有一些非特异性症状。引起上述症状的常见原因是脱垂瓣膜上血栓栓子脱落，其次是并发房颤、感染性心内膜炎或高凝状态。7.先天性心脏病的反常性栓塞：反常性栓塞常见于卵圆孑L未闭、房间隔缺损、室间隔缺损或法乐氏四联症等。正常时，心内血流是自左向右；在右心高压时，心内血流改为自右向左，此时栓子可从右心进入左心，产生反常栓塞。8.心房粘液瘤：心房粘液瘤3/4生长于左心房壁上，尤其是卵圆窝的房间隔上，是一有蒂的胶状肿物，易破碎成为栓子。此瘤虽很少见，但由它所引起的栓塞却不少见。约27%～55%的左房粘液瘤患者发生脑栓塞，中年人多见，女多于男。本病有多发性及反复发作的特点，肢体瘫痪多恢复良好。9.人工心脏瓣膜：尽管引入了新式机械瓣膜和特别设计的减少血栓形成的生物瓣膜，但栓塞并发症仍是一严重的问题。血栓可形成于心房腔内或人工瓣膜上，栓子脱落引起的脑栓塞往往较小或中等大小。（二）非心源性脑栓塞：1.动脉粥样硬化斑块性栓塞：动脉粥样硬化斑块常发生于主动脉弓、颈总动脉及颈内动脉等大血管，其崩解脱落是老年人脑栓塞最常见的原因之一。2.脂肪栓塞：常见于骨折，尤其是长骨骨折、长骨手术，皮下组织或脂肪丰富的内脏创伤后，大量脂肪小球进入血流，栓塞脑、肺或肾的毛细血管，引起相应的临床症状。3.空气栓塞：主要见于肺叶手术、人工气胸、人工气腹、大静脉穿刺等，使空气栓子经肺循环进入左心室，形成脑栓塞；另外，潜水员或高空飞行员在大气压骤然降低时，血中氧气释放进入血流，引起脑及其他脏器的空气栓塞。4.其他寄生虫栓塞及癌症栓塞均偶可见到。（三）原因未明性脑栓塞：原因未明性脑栓塞并非罕见，约30%脑栓塞不能确定病因。这类脑栓塞可能与目前的检查手段尚未完善及尸检不够细致有关。原有数据库资料脑栓塞最多见于颈内动脉或大脑中动脉的分叉处或狭窄部位，只有约1/5发生于椎-基底动脉系统。一旦脑动脉栓塞，则使该动脉供血区缺血。但是否出现临床症状，还取决于脑侧支循环的情况和是否合并脑动脉硬化等因素。如侧支循环充分，虽然脑的较大动脉栓塞，也可不出现或仅表现轻微体征。由于栓子突然堵塞动脉，侧支循环难以迅速建立，且常伴有脑血管痉挛，所以脑栓塞起病时脑缺血范围较广，症状都较严重，待脑血管痉挛解除，侧支循环建立，栓子移向动脉远端，或栓子碎裂、溶解，可能使脑缺血范围缩小，症状减轻。脑栓塞与脑血栓形成所导致的脑梗死有共同之处。但脑栓塞引起出血性梗死更常见。如脑梗死范围大、则可引起广泛脑水肿，严重时还可引起脑中线移位及脑疝。炎性栓子可引起局限性动脉炎或细菌性动脉瘤、脑炎或脑脓肿。细菌性动脉瘤破裂，还可发生栓塞性脑出血或蛛网膜下腔出血。脂肪栓塞时，大脑白质可见弥散性淤斑和脑水肿。张介眉主编《中西医结合卒中单元》由于成年人脑血流量约占心血输出量的20%，脑栓塞的发生率约为全身动脉栓塞的50%。无论是心源性栓子还是非心源性栓子约80%进入颈内动脉系统，20%进入椎基底动脉系统。左右机会相等。进入颈内动脉者，绝大多数进入大脑中动脉，这与脑血管的结构有关，大脑中动脉是颈内动脉的延伸。大脑前动脉几乎不发生栓塞，大脑后动脉栓塞亦属少见。因为血液流动呈层流，故同一来源的栓子，往往反复栓塞在同一血管。脑栓塞常常是全身动脉栓塞性疾病的最初表现，只要栓子的来源不消除，脑栓塞就可能反复发生，约有2/3的脑栓塞是在初次发生脑栓塞一年内复发的。栓子阻塞动脉后通过以下机制产生神经功能障碍：①使受阻动脉供血区血流中断，相应部位的脑组织缺血、缺氧以致坏死，即脑梗死。②栓子作为一个激惹物，可使局部脑血管或整个血管床弥漫性痉挛。血管痉挛易发生于年轻人，这可能与其动脉未发生动脉硬化有关。③栓塞局部可继发血栓形成，从而扩大脑缺血的范围。脑栓塞形成后，如栓子溶解碎裂、移向远端且侧支循环及时建立，则动脉痉挛将解除，局部脑水肿会消退，致使脑栓塞的症状逐渐减轻或消失；但如果栓子较大或栓塞多支动脉，则将引起大面积的脑梗死或多发性脑梗死，脑水肿严重，如梗死灶继发出血，可使临床症状更加严重，以致出现全脑症状或死亡。脑栓塞的病理改变大体上与动脉粥样硬化性脑梗死基本相似。如所引起的脑梗死面积大则易合并出血，约30%-50%的病人合并出血性梗死，多表现为点状或片状出血，血肿少见。脑栓塞发生出血性梗死的机会远较脑血栓形成为多，其原因有：①栓子阻塞较大的血管引起血管壁的坏死，当侧支循环建立使血液重新灌流，通过原已受损伤的血管壁使血液漏出；②某些固体栓子常为不规则凝块，不易将血管完全堵塞，有一些血液可以从栓子与血管壁间隙流过，流人的血液通过缺血损伤的血管漏出。由于栓塞常为多发且易破碎，具有可移动性，故脑梗死常为多灶性，且躯体的其他部位如肺、脾、肾、肠系膜、皮肤、巩膜等亦可见栓塞发生。另外，由于脑栓塞起病急骤、侧支循环难以及时建立，而且易伴发脑血管痉挛，使脑栓塞的病理范围常较动脉粥样硬化性缺血性梗死要大。如为炎性栓塞，在脑梗死的基础上，可伴发脑炎、脑脓肿、局限性动脉炎及细菌性动脉瘤，而发生脑出血或蛛网膜下腔出血；寄生虫所引起的栓塞在栓塞部位可发现虫体或虫卵；癌性栓子可引起多发性小梗死或单一的大梗死；脂肪及空气栓塞多引起脑内多发性小栓塞。张介眉主编《中西医结合卒中单元》（一）可发生于任何年龄，但以青壮年居多。（二）常无前驱症状，多发生于活动中，起病急骤，是发病最急的一种脑卒中。神经症状与体征常在数秒至数分钟内发展到高峰，而且多表现为完全性卒中。个别病人于发病后数天内病情进行性加重，或病情稳定或好转后又加重，这与栓塞反复发生或继发出血有关。（三）多数病人无意识障碍，但起病时可有短暂的意识模糊或一过性神志恍惚与神经错乱，此由于起病时广泛的血管痉挛引起的。如栓塞发生于颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积脑梗死，致严重脑水肿或发生于基底动脉造成脑干缺血，则病人可出现持久的意识障碍。部分病人起病时可出现头痛、恶心、呕吐等颅高压的症状。（四）局灶性神经功能障碍因受累血管不同而表现各异。约80%的脑栓塞发生于Willis环的前部，多为大脑中动脉主干及其分支，双侧受累的机会几乎相等，表现为对侧中枢性面瘫、舌瘫，对侧上下肢偏瘫或单瘫，偏瘫以对侧下面部及上肢为重，下肢较轻，有时伴轻度感觉障碍和局限性癫痫发作。主侧半球受累可出现各种形式的失语。约20%的脑栓塞发生于Willis环的后部，即椎-基底动脉系统，表现为眩晕、复视、眼震、共济失调、交叉瘫、四肢瘫、发音及吞咽困难等。如栓子足够小，可通过椎动脉进入基底动脉，栓塞于基底动脉尖端、两侧大脑后动脉分叉处，表现为基底动脉尖综合征，中脑及丘脑的网状结构缺血可出现昏迷，中脑大脑脚受累可引起去大脑或去皮层状态、偏瘫或四肢瘫，并有一侧或两侧动眼神经麻痹的特征性表现。故基底动脉尖综合征易与小脑幕切迹疝混淆。少数情况下，栓子较大阻塞于基底动脉近端的狭窄处，引起突然昏迷四肢瘫或闭锁综合征等。较小的栓子在基底动脉尖端破碎后，进入一侧或两侧的大脑后动脉，引起中脑、丘脑、颞叶及枕叶的梗死，如意识清楚，病人可有同向性偏盲、皮层盲、垂直凝视麻痹、复视及辐辏运动障碍，在没有明显运动障碍的情况下，病人也可表现为意识模糊、行为异常。（五）癫痫发作在脑栓塞中较为常见，多数为全面性发作，少数为局限性发作，严重者呈癫痫持续状态。但大多在恢复期癫痫发作停止，只有少数脑内形成癫痫病灶，而后反复发作。（六）多数病人能找到引起栓子的原发病，部分病人有脑外栓塞的证据及其相应的临床症状与体征。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）发病年龄：本病起病年龄不一，若风湿性心脏病所致，发病年龄以中青年为主。若为冠心病、心肌梗塞、心律失常所致者，以中老年居多。（二）起病急骤：大多数患者无任何前驱症状，起病后常于数秒或极短时间内症状发展到高峰。少数患者在数日内呈阶梯样或进行性恶化。50%-60%患者起病时有意识障碍，但持续时间短暂。（三）局灶神经体征：栓塞引起的神经功能障碍，取决于栓子数目、范围和部位。栓塞发生在颈内动脉系统特别是大脑中动脉最常见，临床表现突起的偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，在主半球可有失语，也可出现单瘫、运动性或感觉性失语等。9%-18%的患者出现局灶性癫痫发作。本病约10%的栓子达椎-基底动脉系统，临床表现为眩晕、呕吐、复视、眼震、共济失调、交叉性瘫痪、构音障碍及吞咽困难等。若累及网状结构则出现昏迷与高热，若阻塞了基底动脉主干可突然出现昏迷和四肢瘫痪，预后极差。（四）其他体征：本病以心源性脑栓塞最常见，故有风湿性心脏病或冠心病的症状和体征。原有数据库资料脑栓塞的临床表现取决于栓塞动脉和脑梗死部位，发病急骤，由风湿性心脏病和亚急性心内膜炎引起者，多见于年轻人和中年人。而由于心肌梗死和动脉硬化性心脏病引起者则多见于年龄较大者。意识障碍一般较轻，但栓塞较大动脉主于时，或多发性栓塞，亦可引起昏迷。起病时可有头痛，局限性癫痫、偏瘫、失语等。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）消化道出血：急性脑血管病并发上消化道出血在临床上较常见，是一种较严重的并发症，表现为呕血和柏油样便。是由于急性脑血管病引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡所致。（二）水电解质和酸碱平衡紊乱：急性脑血管病时，因神经内分泌功能紊乱，下丘脑-垂体-肾上腺轴调整机体水、电解质的功能失调，常易并发水电解质紊乱和酸碱平衡失调，进一步加重卒中性脑损害，严重者可危及生命。常表现为低钾、高钠、代谢性酸中毒等。（三）肺部感染：肺部感染是急性脑血管病最常见的并发症，也是急性脑血管病致死的原因之一。其主要的表现为发热、痰多、呼吸困难等。张介眉主编《中西医结合卒中单元》（一）头颅CT与MRI：可显示梗死的大小、位置，并由此推断栓塞的血管。栓塞性梗死的CT及MRI表现与动脉硬化性脑梗死的相似，区别在于：前者常为出血性梗死，而且不同动脉供血区可有多处皮层性梗死。MRI在发现早期病灶及位于脑干与小脑的病灶优于CT。CTA与MRA可发现颈动脉与主动脉狭窄的程度，显示栓塞血管的部位。（二）脑脊液检查：多数无色透明，压力正常，细胞数正常或白细胞数稍高。但大面积脑梗死，压力增高；出血性脑梗死，脑脊液为血性；感染性栓子引起脑栓塞时，可因并发脑膜炎或脑炎使脑脊液中的细胞数、蛋白质增高；脂肪栓塞者，在脑脊液中可发现脂肪球。（三）心电图检查：可发现新发或陈旧性心肌梗死，冠状动脉供血不足及心肌炎的证据，检测心律失常的性质，如心房纤颤或病窦综合征。（四）超声心电图：可显示心脏的立体解剖结构，包括瓣膜返流和运动，心室壁的功能和心腔内肿块。（五）多普勒超声检查：可测量血流通过狭窄瓣膜的压力梯度及其狭窄程度。对检测先天性心脏病尤为重要，可用于检测以下疾病，如左心室血栓、左房血栓、心脏粘液瘤、房间隔动脉瘤及二尖瓣脱垂、卵圆孔未闭、感染性心内膜炎，并能检测很小的瓣膜赘生物。（六）经颅多普勒超声（TCD）：可检测动脉粥样硬化斑块及微栓子、闭塞血管的部位，评价血管狭窄的程度及颅内血流的情况。（七）数字减影血管造影（DSA）：可显示颅内血管发育的情况、闭塞血管的部位及栓子与动脉粥样硬化斑块的影像。对血压正常的年轻患者应行DSA检查以除外脑血管畸形、Moyamoya、血管炎等疾病。1986年全国第二次脑血管痛学术会议制定：（一）多为急发病。（二）多数无前驱症状。（三）一股意识清楚或有短暂性意识障碍。（四）有颈动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。（五）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑栓塞。（六）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其它脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）多为急骤发病。（二）多数无前驱症状。（三）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（四）有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状阳性体征。（五）脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗塞。（六）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。张介眉主编《中西医结合卒中单元》（一）动脉粥样硬化性脑血栓形成：起病年龄较脑栓塞患者大，常于安静或睡眠中起病，起病缓慢，多逐渐进展。发病前可有头晕、嗜睡、肢体麻木或一过性脑缺血发作等前驱症状。颅CT和MRI为单发病灶，且较少出现梗死后出血。（二）脑出血：常有高血压病史，起病较急，多于活动或情绪激动时发病，头痛、恶心、呕吐及意识障碍等颅高压症状明显，颅脑CT显示脑实质高密度灶可予鉴别。（三）蛛网膜下腔出血：起病年龄较轻，多于活动或情绪激动时急性起病，头痛、呕吐、脑膜刺激征明显，尤其是头痛极其剧烈。可有一过性意识障碍或一过性神经系统局灶体征，脑脊液检查与颅脑CT可予鉴别。迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》（一）原发病的治疗：根据栓子的来源，如有心脏病应积极进行内外科治疗，对亚急性细菌性心内膜炎和其他感染性栓塞应积极采用有效而大剂量抗生素治疗。（二）脑栓塞的治疗：与血栓性脑梗塞治疗相同，由于心源性脑栓塞极易发生梗塞后出血，故抗凝治疗必须慎重。有学者主张抗凝疗法最适宜于风心病伴有慢性房颤者，用于心肌梗塞以防止脑栓塞的反复发生。抗凝治疗宜早，但必须先排除潜在的出血灶及出血性疾病，如血液病、消化性溃疡等。若系亚急性细菌性心内膜炎及癌性栓塞者禁用抗凝及溶栓治疗，防止感染和癌扩散。（三）脂肪栓塞：除用扩容剂、血管扩张剂、抗凝治疗外，可用5%碳酸氢钠，250ml，静脉滴注，每日1-2次，有助于脂肪颗粒的溶解。气栓塞的治疗与心源性脑栓塞基本相同。张介眉主编《中西医结合卒中单元》脑栓塞急性期的一般处理原则与动脉硬化性脑血栓形成基本相同。不同点在于脑栓塞除了治疗脑部病变，还要控制原发病，以预防脑栓塞的复发。（一）脱水、降颅压治疗：发生在颈内动脉末端或大脑中动脉主干的大面积脑栓塞，以及小脑梗死可发生严重的脑水肿，继发脑病，应积极进行脱水、降颅压治疗。（二）抗凝治疗：由于脑栓塞有很高的复发率，有效的预防很重要。房颤病人可采用抗心律失常药物或电复律，如果复律失败，应采取预防性抗凝治疗，目的是预防新血栓的形成，防止栓塞部血栓的继续扩大，促使血栓溶解。目前常用药物为低分子肝素、肝素及华法林。一般情况下，急性期可应用低分子肝素4000～5000IU（0.3～0.4ml）皮下注射，每日两次，共10～20天。然后换成华法林治疗。低分子肝素不必检测凝血指标，不良反应少，较普通肝素及其他抗凝药安全。华法林可用最低的剂量，对于心房纤颤、心肌梗死、二尖瓣脱垂的患者可首选华法林作为二级预防的药物，其剂量可采用国际标准化比值（INR）为标准进行治疗，以减少发生出血的危险性。在严格控制血压的情况下，华法林的剂量强度控制在INR2.0-3.0之间则其出血发生率可降低。由于个体对抗凝药物敏感性及耐受性有很大差异，故抗凝治疗期间，需定期监测凝血酶时间、凝血酶原时间，以随时调整剂量。脑栓塞发病48小时内易发生梗死后出血，故发病48小时内不主张抗凝治疗。应用抗凝治疗前，先复查颅CT以排除梗死后出血，并排除身体其他部位潜在的出血灶或出血倾向，如血液病、消化性溃疡及活动性痔疮等。（三）原发病治疗：对于病因明确的脑栓塞应积极治疗原发病，如对感染性栓塞应积极抗感染治疗，选用有效足量的抗生素；如为气栓应采取头低位及左侧卧位；如系减压病则立即行高压氧治疗；对脂肪栓塞患者，可用扩容剂、血管扩张剂、5%碳酸氢钠溶液250ml静滴，每日两次，也可用肝素或氢化考的松静滴，均有助于脂肪颗粒的溶解；部分心源性脑栓塞患者，发病2-3小时内用较强的血管扩张剂，如罂粟碱静滴或吸入亚硝酸异戊酯，可收到满意效果。（四）手术治疗：大脑中动脉主干栓塞可立即实行栓子摘除术，据报道70%可以取得较好疗效；对脑水肿和颅高压严重，继发脑疝者，必要时可行大颅瓣切除减压；颈动脉颅外段粥样硬化病变导致脑栓塞者，可行颈动脉内膜切除术；对心源性脑栓塞，可行心脏缺陷矫正手术，以杜绝栓子的来源，防止脑栓塞复发。原有数据库资料脑栓塞的治疗，主要在于减轻脑缺氧、改善脑循环。一般疗法与脑血栓形成大致相同。急性期可应用右旋醣酐40静脉点滴，有心力衰竭者及严重心肌梗死时慎用。如合并脑水肿应同时用脱水疗法。抗血小板聚集药物和抗凝治疗可用于预防复发。但伴有高血压病、亚急性细菌性心内膜炎者禁忌应用抗凝疗法。脂肪栓塞除上述治疗外，静脉点滴肝素，有溶脂肪作用。恢复期的治疗与其他脑血管病相同。病因治疗对预防复发很重要。张介眉主编《中西医结合卒中单元》脑栓塞急性期病死率为5%～15%，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。心肌梗死所致的脑栓塞预后较差。存活的脑栓塞病人多遗留严重的后遗症；除非发生脑栓塞后神经功能障碍很快恢复，提示为脑血管痉挛所致，并已经解除，则预后较好。如栓子来源不能消除，半数以上患者可能复发，约2/3在1年内复发，复发的病死率更高；10%～20%脑栓塞病人可能在病后10天内发生第二次栓塞，故预防性治疗应尽早进行。椎-基底动脉系统栓塞所致的大面积脑干梗死的死亡率极高。1.迟兆富编《医师速查丛书・神经科速查》，山东科技出版社，2001，P762.张介眉主编《中西医结合卒中单元》，中国医药科技出版社，2005，P1813.邢成名主编《缺血性脑血管病》，人民卫生出版社，2003，