作者：闫晓光（A1435）综述周训银1吴军正2审校
Stewart1945年首次将
粘液表皮样癌作为一类独立的肿瘤进行描述，并命名为“粘液表皮样瘤”，以往对涎腺粘液表皮样癌性质的认识有分歧，有人把本瘤分为良性和恶性两大类，多数人认为此病全部为恶性，低度恶性的肿瘤中未能发现良性特征，并根据细胞分化程度不同，分为低度恶性（高分化）和高度恶性（低分化）两型。1991年WHO发表的新涎腺肿瘤组织病理分类，已命名本瘤为粘液表皮样癌（mucoepidermoidcarcinoma），目前多数学者认为本瘤的组织病理学分型为高分化型（低度恶性）和低分化型（高度恶性），但也有少数学者加中分化型者[1]。
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作者单位:
1成都军区昆明总医院口腔科（650032）
2第四军医大学口腔医学院口腔生物学教研室（710032）
1粘液表皮样癌的发病率
粘液表皮样癌占口腔颌面部
恶性肿瘤发病率的1.53％，在涎腺恶性肿瘤中为发病率最高的一种[2,3,4]。丁鸿才报告，涎腺恶性肿瘤中以粘液表皮样癌为最多，占恶性肿瘤的25.7％[5]。李自力研究发现，儿少期涎腺恶性肿瘤中也以粘液表皮样癌为最多[6]。Rivera等报道口内小涎腺恶性肿瘤也以粘液表皮样癌发病率最高[7]。但杨钧报道，粘液表皮样癌占涎腺恶性肿瘤的14.7％，位居癌在多形性腺瘤中（32.7％），腺癌（16.7％）及
腺样囊性癌（16.0％）之后。也有报告粘囊液表皮样癌与腺样囊性癌发病率相似的。据5院校口腔病理室统计，该瘤占唾液腺肿瘤的10％。总之，大样本的统计资料倾向于粘液表皮样癌发病率最高。
2粘液表皮样癌的临床特点
本肿瘤的临床特点为[8]：⑴可以发生在任何年龄（5～96岁），中年人多见。且年龄越小，分化程度越低[6]。有的文献报道21-40岁之间的患者占63％，平均年龄35岁，另有报道60-70岁居多，平均48.9岁；⑵女性稍多于男（56.3％,F），无明显性别差异，男女比例为1:1.5；⑶腮腺为本瘤最好发部位，占大唾液腺的53.5％，颌下腺和舌下腺并不常见；小唾液腺（腭、磨牙后区、颊、舌、口底、唇等）占32～40％，小唾腺中腭部好发（41％）。有文献报告腭部为本瘤最好发部位；⑷病理组织学分型以高分化型者（53.2％）最多见，发生于腭部者主要为高分化型（72.0％），肿瘤有包膜但不完整，切面有囊腔形成，内含清亮粘液，以粘液细胞及上皮样细胞为主，有大小不一囊腔形成，小囊可以融合成大囊，内含粘液，囊壁衬以粘液细胞，上皮样细胞可以形成管腔或实性上皮团，并可出现角化。低分化型者少见，无膜，呈浸润性生长，多为实性，质地均匀灰白色不分叶，散在小半透明灶，很少形成囊腔，以上皮样细胞和中间型细胞为主，粘液细胞很少，细胞呈巢状或条索状排列，有异形性，核分裂多见。其中透明细胞型的占11.0%，嗜酸细胞型的占0.6%；⑸高分化型者生长慢，病史长，淋巴结转移率低，直接侵犯周围淋巴结13％，5年存活率高（85～90％），预后佳；低分化型者生长快，常累及周围组织及面神经，发生疼痛及
面瘫等，常见淋巴结转移37％，5年存活率低（20％），预后差。但必须强调的是，肿瘤类型、临床分期和首次手术成功率是影响粘液表皮样癌预后的主要因素。治疗主要以广泛的外科切除为主，并且许学者都强调首次手术彻底根治的重要性[2,6]。必要时配合颈清及放化疗。林国础研究认为，高分化粘液表皮样癌术后远期疗效满意，低分化粘液表皮样癌疗效较差，因此提出高分化粘液表皮样癌治疗疗效评价时间应以10年生存率为好。他们还认为粘液表皮样癌原发部位不同，治疗方案也不同，原发于大涎腺粘液表皮样癌颈转率8.3％，临床可不必作选择性颈淋巴清扫术，原发于小涎腺的低分化粘液表皮样癌颈转率高达31.6％，需作选择性颈淋巴清扫术。Plambeck等报道涎腺粘液表皮样癌患者死亡的主要原因为肿瘤转移，因此强调远期随访的重要性[9]。
3粘液表皮样癌的诊断
3.1粘液表皮样癌分级
张建国报道，GST-л主要表达在高分化粘液表皮样癌中的表皮样细胞，在其它涎腺肿瘤中表达较弱，该结果提示GST-л可作为高分化粘液表皮样癌的标志，有助于肿瘤分级[10]。
Frankenthaler等把PCNA作为粘液表皮样癌患者存活的有用预测指标[11]。低分化粘液表皮样癌的增殖细胞核抗原（PCNA）阳性表达明显高于高分化型（P<0.01），PCNA表达指数和染色强度与肿瘤组织学分级呈正相关，是粘液表皮样癌组织学分级的重要参数[12]。另外，p53在粘液表皮样癌中阳性表达率为20％，说明p53抑癌基因的突变在粘液表皮样癌中不常发生，但p53阳性表达的肿瘤组织PCNA增殖指数较高，说明p53蛋白参与PCNA表达的调节[12]。
Epivatianos等也报告AgNOR技术可用来区分不良分化的粘液表皮样癌[13]。在光镜下，高分化肿瘤细胞核内具有少数较大的核仁组织导体区（NORs），分布较集中，而低分化瘤中NORs数目增多且较小，其分布趋于更加散在，因此，AgNOR技术在涎腺粘液表皮样癌的组织学分级判断中具有一定的应用价值。
刁桂香等在研究中发现，粘液表皮样癌中雌激素受体（ER）和孕激素受体（PgR）表达与肿瘤分化程度呈正相关，并且粘液细胞对ER和PgR均不表达，表皮样细胞和中间型细胞表达与否和表达强度基本一致。
Angelov等报道，粘液表皮样癌中癌胚抗原的浓度要比正常腮腺中的高[14]。癌胚抗原阳性染色主要见于粘液细胞，表皮样细胞和中间细胞也有着色，高分化型粘液表皮样癌中绝大多数细胞为癌胚抗原强阳性，随着肿瘤分化程度的减低，粘液细胞的染色强度下降，因此，提出癌胚抗原可作为判断涎腺粘液表皮样癌不同分化程度的一个参考指标[15]。
张炜真等在对涎腺粘液表皮样癌核形态和DNA定量研究中发现，低分化粘液表皮样癌五项核形态参数的均值和标准差均大于高分化组（P<0.01），中分化组和术前放疗过的低分化粘液表皮样癌，各项形态参数测量值接近高分化粘液表皮样癌范围。同时，正常腺体闰管大部分细胞为近二倍体，部分为增殖倍体，没有非整倍体；高分化组增殖倍体增多，并出现少量非整倍体；低分化组非整倍体明显增多。因此推论，DNA倍体分析，基本上能反映粘液表皮样癌从高分化至低分化增殖情况的变化，对提示粘液表皮样癌恶性度很有意义，尤其是非整倍体，可作为粘液表皮样癌诊断分级的敏感指标[16]。Hicks等研究获得相似的结果[17]。
3.2粘液表皮样癌凝集素受体研究
杨连甲等研究凝集素在正常涎腺和粘液表皮样癌中的细胞定位时发现，正常腮腺组织中WGA全部阳性染色（+～++），PNA全部阴性染色，RCA与ConA大部分阳性染色（+～++），少量阴性染色，SBA少部分细胞阳性染色（-～+），多数为阴性染色。而在粘液表皮样癌的研究中发现，三型细胞都可以被凝集素染色，并且阳性染色率很高，粘液细胞为63.6％～90.9％，上皮样细胞（含中间细胞）为54.5％～90.0％，并且发现凝集素在粘液细胞中有两种形式，一是凝集素分布在胞浆中，认为这种细胞是处于合成糖蛋白并没进行分泌的细胞；二是凝集素位于细胞基底部，胞浆为阴性，认为这种细胞是已分泌后的细胞。杨连甲还提出，在肿瘤中不是每个细胞都可以表达凝集素，有的病例阳性细胞多，有的则少。从形态上看，有的定位在细胞膜，有的位于胞浆中，这提示肿瘤细胞因处于不同的分化和生长阶段而产生差异。同时发现当肿瘤细胞分化为鳞状细胞时，其染色强度也随之增加，而分化低的一些小细胞则往往为阴性染色[18]。
高津在研究中发现[19]，粘液表皮样癌对4种凝集素PNA、UEA、SBA和WGA都有不同程度的反应，PNA的检出率最高（P<0.05），表现为高度阳性，而在正常腺体中阴性。UEA阳性率最低或无反应。因此推论，细胞癌变时，糖基出现改变，正常细胞中糖基暴露或合成新寡糖，其中部分糖分子构型发生改变，癌变细胞的糖分泌状态紊乱，失去正常细胞的极性状态，这种结构改变可能与癌细胞失去正常细胞之间的相互接触性抑制能力而出现恶性浸润性生长等生物学行为有关。由此解释了为什么PNA在正常组织中含量甚微或缺乏，而癌变组织内含量剧增的部分原因。高津在研究中还发现粘液表皮样癌3种细胞中，主要为粘液细胞染色阳性，着色的细胞又分为3种情况：⒈胞膜型，阳性颗粒仅分布于胞膜区；⒉胞浆型，阳性颗粒占据部分或全部胞浆；⒊混合型，细胞膜和胞浆同时着色，着色强度为+～+++。并且认为，胞浆型中，阳性颗粒仅占据部分胞浆者，主要分布于基底部胞核区，说明细胞分化不成熟，而阳性颗粒充满胞浆者，细胞分化成熟并具有分泌功能。
司徒镇强等在研究中发现，培养的MEC-1细胞中，RCA、ConA及WGA凝集素染色为阳性；而PNA、UEA、SBA和DBA凝集素染色为阴性。经HMBA处理后，RCA、conA和WGA保持其阳性表达，但围绕细胞核膜及在细胞核周围出现一定的变化。认为细胞中有关凝集素受体的一些糖蛋白和糖脂的变化，可能也与HMBA对MEC-1细胞产生增殖抑制作用有关[20,21]。
4展望
目前,许多新技术应用到粘液表皮样癌的诊断方面，如：核磁共振技术用来确定肿瘤边界、内部结构及肿瘤定位，FCM技术用来预测肿瘤预后，细针穿刺活检技术在诊断粘液表皮样癌上的应用等[17,22,23]。随着新技术的应用,必将推动粘液表皮样癌诊断方面的研究。
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