少有证据支持外固定架治疗桡骨远端骨折

问题：外固定架治疗桡骨远端骨折确实优于保守治疗吗？数据来源：Cochrane骨肌关节创伤协作组（2006年9月）；EMBASE/ExcerptaMedica（1988~2006.9）；CINAHL（1982~2006.9）；CurrentControlledTrials；英国国立研究注册；骨科会议学报；人工检索相关杂志；筛查相关文章参考文献。资料选择及评价：运用临床随机对照试验或半临床随机对照试验的方法对成人桡骨远端骨折采用外固定架和保守治疗（如石膏外固定）的临床疗效进行对比研究。对于不同外固定架之间的固定或外固定架与内固定的临床疗效对比未纳入本研究范围。对成人与儿童混杂的资料，而又未提供独立成人数据的亦在排除范围。本研究有效性评定通过11个方面来甄别。主要评价指标：主要包括患者功能评估，恢复工作或日常生活情况，握力，疼痛，关节活动度，并发症及肢体外观。主要结果：15个随机临床试验（RCTs共51022例患者；平均年龄36~72岁）符合选择标准。所采用试验在方法学上质量一般，并且试验存在着不同一性，主要源于患者性格上的差异，治疗手段的不同，对结果评价时限的不同，对报告结果的不同选择等。所有试验均为外固定架与石膏外固定的疗效对比。随访时限4个月到10年不等。所采用的功能评分系统大多无效，在13个RCTs中采用了X线片骨折愈合畸形程度进行评定。其中9个评定等级为“尚满意”，11个评定等级为“尚可或差”。从一个固定不变的治疗效果模式来看，对于桡骨远端骨折外固定架的治疗效果优于石膏外固定（见表）。然而在系统评价中通过敏感性分析证明这些结果不具有说服力。2个RCTs都指出通过评价日常活动两组分别在1年和7年随访时无差异。1个显示因外伤更换工作的患者在6个月随访时组间无差异。1个指出两组重返工作或日常活动的时间相似（70天对75天）。2个显示1年后随访外固定架固定组的握力大于石膏组，但在最后随访时，7个显示两组间无显著性差异。5个报道疼痛感，其中1个报道外固定架组疼痛较轻，相反4个指出两组间疼痛程度无差别。关节活动度的评定因变化较大而无确定结果。骨折再移位一般发生于石膏固定组，常导致二次治疗（9RCTs；相对危险度0.17%，95%可信区间0.09~0.32）。针道感染更常见于外固定架组（11RCTs；相对危险度12.02，可信区间5.07~28.49）,医源性神经损伤同样见于外固定架组。2个认为组间骨折部外观改善程度无差别。1个报道外固定架组患者表示可接受针道瘢痕。结论：对于桡骨远端骨折使用外固定架治疗优于保守治疗的结论证据不足。尽管外固定架治疗提高了解剖复位的程度，但仍属手术治疗的范畴，存在着一定的并发症。评论对于成人稳定桡骨远端骨折最佳治疗手段为石膏外固定。外固定架固定运用于特殊类型骨折，如关节外骨折或小的干骺端不稳定关节内骨折或严重移位的关节内骨折。共有三种类型外固定架（跨越式，非跨越式和增强跨越式），每一种都已有不同的临床报道。另一方面，如年龄和骨折的严重程度也很可能影响治疗结果。可以肯定地说，这些因素需要我们在研究中认真考虑。不幸的是，由于Handoll及其同事在这项meta分析中所采用的资料不同一性，因此做出任何结论都是困难的。作者回顾了不同类型的桡骨远端骨折的临床随机对照实验，包括严重的关节内骨折与稳定及非稳定性关节外骨折，治疗干预缺乏同一性，甚至于一篇文章认为克氏针固定辅以石膏外固定是以往大多数专家所认同的。这种治疗上缺乏同一性必然导致对结论有效性的怀疑；因此，这篇综述无助于外科大夫的临床决策。作者回复McQueen认为本综述中临床干预治疗“缺乏同一性”。技术标准化是外科手术随机试验设计的最大障碍早已为大家所认同。我们考虑更多的是――例如，困难在于在混杂问题中的最后选择，我们更关注许多其他的方法。我们认为这不是我们综述的“缺陷”，而是由于目前外科的文献不能提供任何有力的证据证明外固定架治疗能够提高桡骨远端骨折疗效。