桡神经损伤诊断

典型病例:女,8岁。因摔伤致左肘部肿痛、畸形、活动受限6h收治住院。查体见:左肘部肿胀,尺骨上1?3压痛,桡骨小头向前外侧凸出,肘外侧三角关系失常,手腕背伸活动好,无垂腕畸形,但拇指及2～5掌指及关节不能主动伸直。虎口区皮肤感觉正常。桡、尺动脉可及搏动。X线片示:左尺骨上1?3骨折,折端向前外侧成角,桡骨小头向前外侧脱位。由于患者虎口区皮肤感觉正常,且无垂腕畸形,手指指间关节亦可伸直,故管床医师诊断为左孟氏骨折。作者依据患者拇指及2～5掌指关节不能伸直和虎口区皮肤感觉正常的体征,诊断为左孟氏骨折合并桡神经深支损伤。由于意见分歧,故行肌电图检查,结果证实桡神经深支损伤。予以手法正复,夹板固定于屈肘70°旋后位,并口服神经营养剂。2周后,患儿掌指关节可完全伸直。讨论:桡神经于肱骨外上髁上下2cm水平分为深浅两支,é型孟氏骨折常合并桡神经深支损伤。由于桡神经浅支未损伤,因虎口区皮肤感觉正常,故易漏诊。指总伸肌为仅有的伸掌指关节的肌肉[1],桡神经主干或深支损伤后,指总伸肌和拇长短伸肌均瘫痪。指总伸肌瘫痪,则2～5掌指关节不能背伸;而拇长、短伸肌瘫痪,则拇指掌指关节不能背伸,而产生垂指畸形。但由于骨间肌（尺神经支配）和蚓状肌（正中神经和尺神经支配）具有伸第2～5指指间关节的作用;拇短展肌（正中神经支配）和拇收肌（尺神经支配）具有伸拇指指间关节的作用[2],故拇指及第2～5指指间关节仍可伸直,而不要误认为桡神经无损伤。结论:桡神经损伤后,各掌指关节不能背伸,但指间关节仍可伸直。3　桡神经损伤后,拇指不能外展典型病例:男,42岁。因右前臂骨折术后拇指活动受限4d,收治入院。患者于7d前骑摩托车不慎摔倒致伤右前臂,当即出现右前臂下方肿胀、疼痛、畸形。急送当地医院,当地医院拍X线片后,诊断为右尺桡骨中下段骨折。给予手法正复,夹板外固定。拍X线片复查见复位不佳,于伤后第3天行切开复位钢板内固定术。术后发现患者右手拇指不能伸展而求治我院。入院时查体见:右前臂中下段背侧有两个长约12cm刀口,右腕及第2～5指伸展活动尚好,拇指可屈曲、对掌及外展,但不能伸展,虎口区皮肤感觉正常。笔者认为可能是术中造成桡神经深支损伤。科室其他医生认为患者虎口区皮肤感觉正常,且拇指有外展功能,故认为无桡神经损伤。为了进一步确诊,而行肌电图检查,肌电图报告显示:拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌无运动电位。经口服弥可保,1个月后右拇指恢复伸展动作,3个月后拇指伸展活动正常。讨论:虽然拇指伸展和外展均为拇指腕掌的运动（尚有掌指和指间关节参与）,但拇指伸展和外展是两个完全不同的概念。当拇指掌指关节和指间关节伸直时,拇指在手掌同一平面上与手掌分开的运动称为拇指伸展;拇指在垂直手掌平面上离开手掌桡侧缘的运动称为拇指外展[。区分这两个不同的概念,在临床诊查中尤为重要。拇指的伸展,主要是拇长展肌的作用（因为拇长展肌并非真正的外展拇指,而是使第1腕掌关节伸展并略桡偏）,拇长短伸肌起协同作用;拇指外展时,拇长展肌起稳定拇指基底（腕掌关节）的作用,真正外展动作是靠拇短展肌和拇指对掌肌。由于拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌均受桡神经深支支配,而拇短展肌和拇指对掌肌均受正中神经支配故桡神经损伤后,拇指伸展功能丧失,但外展功能并未丧失。桡神经深支自旋后肌穿出后,分支支配前臂背侧浅层肌肉,由上而下依次为指总伸肌、小指固有伸肌和尺侧腕伸肌;继而分支支配前臂背侧深层肌肉,由上而下分别为拇长展肌、拇短伸肌拇长伸肌及示指固有伸肌。此患者为尺桡骨中段骨折,术中可能损伤了前臂深层肌肉的分支,而浅层肌肉分支完好,故仅出现拇指不能伸展,而2～5指掌指关节仍可背伸。结论:桡神经损伤后,拇指不能伸展,但仍可外展。