脾功能亢进症部分性脾动脉栓塞治疗术后并发症的原因分析及护理对策

[Abstract]Objective:Toexplorethecausesandthecorrespondingnursingmeasurestocomplicationsofpartialsplenicembolizationforhypersplenia.Methods:Onehundredandtwenty-sevenpatientswithclinicalconfirmedhyperspleniawereenrolledinourstudy,andunderwentpartialsplenicembolizationforthetreatmentusinggranulaofspongiagelatinosawiththesizeof1.0×1.0×1.0mm,2.0×2.0×2.0mm,and4.0×4.0×4.0mm.Postoperativeanalysiswasperformedwithemphasisonthetime,incidencerate,andthecausesofthecomplicationsoccurring.Accordingtothecauses,thenursingmeasuresweredeterminedandcarriedouttopromotethepatients’rehabilitation.Results:Thecomplicationsofpartialsplenicembolizationwerepostembolizationsyndromein46patients（36.2%）,splenicabscessin6（4.7%）,pulmonitisorpleuritisin29（22.8%）,pancreatitisin3（2.3%）,hepaticfunctionallesionin9（9.4%）,ruptureofspleenin1（0.7%）,anduppergastrointestinalbleedingin9（7.1%）.Conclusion:Partialsplenicarteryembolizationisthebestapproachinthetreatmentofhypersplenia.Thoughthepostoperativecomplicationsaremassiveandofseverity,theycanbecuredsuccessfullybythemeansofprospectivelypreoperativeintroductionondischarge.andpostoperativesymptomatictreatmentandnursing.Keywords:Hypersplenia;SplenicArteryEmbolization;Complication;Cause;Nursing

脾功能亢进症是血液系统常见疾病,发病率约占血液系统疾病的17%，常导致机体血小板、白细胞等血液有形成分明显减少。临床上大多采用内科药物治疗和外科脾脏摘除术，但存在疗效差、易复发、严重并发症等问题。自2000年1月我科开展经皮部分性脾动脉栓塞术（partialspleenembolization，PSE）治疗脾功能亢进症127例，获得显著疗效，为患者即解决了脾功能亢进，又保留了脾脏功能，但术后并发症多而重，现将有关并发症及护理对策报告如下：1资料与方法：1.1一般资料：本组脾功能亢进症127例，男性68例，女性59例，年龄26-79岁（平均57.2岁）。均经临床、实验室、CT或B超确诊。其中肝硬化致脾功能亢进97例，原发性血小板减少性紫殿23例，脾脏肿瘤3例，地中海贫血等4例；脾脏轻至重度肿大109例，脾脏大小正常18例；临床表现为齿龈及皮下出血（紫癜）、全身乏力，脾脏增大，血小板和白细胞明显减少等。1.2治疗方法：在DSA血管机监视下，采用Seldinger技术常规经皮穿刺右侧股动脉，置入5F-RS（脾动脉导管）于腹腔干动脉，再经置换导丝将导管选择性置入脾动脉主干，再将导管超选择置入脾脏下级血管，经反复造影确定靶血管，分别用1.0×1.0×1.0mm3、2.0×2.0×2.0mm3、4.0×4.0×4.0mm3明胶海绵颗粒各10-20粒抗生素浸泡后经导管缓慢注入，直至脾脏血管栓塞到全脾的40%-70%，手术即结束。术中密切观察患者有无异常反应、血压等生命体征，必要时镇痛。1.3原因分析1.3.1栓塞术后综合征：为部分性脾动脉拴塞后最常见并发症。由于脾脏栓塞后脾脏及包膜水肿，组织缺血坏死所致机体发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及反射性肠淤张等症状。其严重程度与脾脏栓塞量、基础疾病等有关。（1）疼痛；多呈中等度，一般人均能忍受,持续3-4天后逐渐减轻。本组31例出现腹疼，口服曲吗多，肌注度冷丁后好转。所以术前、术后护士应向患者做好解释工作，说明疼痛的原因，以减轻心理负担，提高心理承受能力。密切观察疼痛的性质、程度、范围。遵医嘱使用止痛剂；为患者采取舒适的体位、创造安静的环境；指导缓慢有节奏的腹式呼吸、转移患者的注意力等方法以减轻疼痛。（2）发热：脾脏组织缺血坏死吸收，体温多在38.0左右，一般次日后发生，持续二周左右。应及时准确地给予抗炎治疗，发热期间物理降温（禁用酒精，以防皮下出血），高热持续不退，可给予安定痛或激素等药物治疗。当体温下降，出汗较多时，及时更换衣被，记录出入量，补充液体，防止体液丧失过多引起水、电解质紊乱。（3）胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐，腹胀及麻痹性肠梗阻，多系脾脏水肿，炎症激惹所致。主要表现为腹胀，肠鸣音减弱、消失，肛门停止排气、排便，但无压痛、反跳痛。鼓励患者进食温凉易消化的高营养、高纤维软食，少量多餐，必要时使用止吐药。1.3.2脾脏脓肿形成：是部分脾动脉栓塞较严重的并发症，随脾脏栓塞范围增加而发生率增高。主要原因为：PSE术后脾动脉、脾静脉血流量减少，压力降低，来自肠系膜上、下静脉带菌血液经脾静脉逆流入脾脏，而至梗死的脾脏组织感染形成脓肿，其次是围手术期个人卫生、消毒不严及导管等将细菌带入脾脏。护理：术前三天口服奎诺酮，静脉广谱抗菌素；术前晚沐浴，必要时碘伏擦洗会阴部，以保持皮肤的清洁；术中严格无菌操作是可以预防脾脏脓肿。脓肿一旦形成，可行经皮穿刺脓肿引流术。1.3.3肺部感染及胸膜炎：左侧多见，多表现为下肺部炎变及少量胸腔积液，是常见的并发症之一。一方面因PSE致上腹部疼痛可使呼吸运动受到限制,支气管引流不畅而并发左下肺炎及胸腔积液，另一方面PSE术后脾脏缺血坏死，包膜充血水肿，炎症激惹形成肺部炎症及浆膜腔渗液。疼痛者应积极镇痛，鼓励患者深呼吸运动、咳嗽排痰、24小时后采取半卧位休息并早期下床活动，同时使用有效的抗生素预防肺炎的发生。1.3.4胰腺炎：误栓胰腺分支动脉，导致局灶胰腺组织缺血坏死，胰岛素分泌相对减少，血糖一过性升高。PSE术时导管尽可能超选择，部分性脾动脉下级栓塞是最佳选择；注射栓塞剂时应在透视下缓慢进行，避免用力过猛栓子返流误栓。因此护士术后应密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状。必要时行血清淀粉酶、脂肪酶测定。本组发生3例，经禁食，胃肠减压，肌注阿托1.3.5肝功能损害：脾大，脾功能亢进，患者多源自肝硬化（失代偿）门静脉高压伴一定程度肝功能损害；PSE术后脾脏组织大部分液化坏死，坏死组织的吸收排除可进一步加重肝脏负荷而致肝功能损害。本组12例，5天左右发生。术后护士应指导患者注意休息，进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，禁用损害肝脏的药物。1.3.6脾脏破裂：PSE术中破裂，多由导丝、导管操作不当，用力过猛导致脾组织撕裂；术后破裂，是因栓塞脾脏组织液化坏死或形成局限性脓肿、假性囊肿，由于外伤或剧烈活动而使脾脏破裂。术中脾破裂一旦发生，诊断明确，立即实施全脾或脾动脉主干栓塞即可止血解决。术后给予患者安慰，消除恐惧心里，疼痛剧烈予以止痛。同时嘱咐勿剧烈活动，重力撞击腹部防止脾破裂。一旦发生应急诊实施外科手术处理。1.3.7上消化道出血：多系应激性溃疡出血，与栓塞面积大小有关，控制栓塞量可减少发生率；也可见于肝硬化、门脉高压，食道静脉曲张破裂所致。本组发生9例。护士应向患者解释、消除恐惧心理，密切监测生命体征，观察出血量、颜色及性质的变化，行胃肠减压，经胃管灌注去甲肾上腺素的冰生理盐水，使血管收缩达到止血的目的。静脉输注西咪替丁等止血药物。2结果：127例脾功能亢进患者均成功实施部分性脾动脉栓塞术，85.8%（109/127）的患者术后2周白细胞、血小板恢复到正常低水平，91.3%（116/127）的患者牙龈出血、皮下淤斑、左上腹胀痛等临床症状术后3-6周逐渐恢复、消失。术后3-6月复查CT脾脏体积缩小60%以上占76%。在部分性脾动脉栓塞术中、术后发生不同程度的并发症（见表1）。

表1127例PSE术后并发症统计结果

并发症例数发生率%出现时间D栓塞后综合征4636.22.7±1.6脾脓肿形成64.721.7±5.2肺炎及胸膜炎2922.87.2±1.1胰腺炎（局灶）32.33.6±0.9肝功能损害99.44.2±1.3脾赃破裂10.71.0±0.0上消化道出血97.13.8±1.33讨论：脾脏是机体血液有形成分过滤器，它可以清除机体衰老的红细胞、血小板、白细胞等，使骨髓造血与清除达到动态平衡，当脾脏功能亢进时，人体血液中血细胞清除过多，导致白细胞、血小板、红细胞等有形成分低于正常；脾脏又是一个重要的免疫器官，它可产生多种免疫球蛋白（IgM），参与各种免疫调节。近年来研究表明[1]，全脾切除导致机体暴发性感染的机会显著增加58倍，死亡率高出200倍。传统的内科治疗疗效差且易复发，而外科手术脾脏摘除创伤大且导致免疫器官的缺失，PSE术既解决了脾功能亢进，又保留脾脏。它具有创伤小、并发症轻，是一种安全有效的方法。PSE术后主要症状是脾区疼痛，部分患者常畏惧疼痛而放弃该治疗手段，所以责任护士术前应充分告知疼痛的程度（中等）[2]、原因、有效处理手段等正确的健康教育，让患者及家属完全理解，充分配合，轻松、愉快地度过围手术期，是该手术能顺利实施的关键环节。脾脓肿是SPE术后常见、较严重的并发症，文献报道发生率10-15%[3]。本组127例PSE患者，脾脓肿发生6例，发生率4.7%，明显低于文献报道。我们认为主要与预防性抗生素的应用，围手术期的护理密切相关。本组病例术前3日常规预防性口服喹诺酮，静脉应用广谱抗生素。因为SPE术后脾动脉血流量减少，压力减低，脾静脉压力相应降低，可使带菌的门静脉逆流入脾静脉，导致栓塞坏死的脾组织感染形成脓肿。因此术前责任护士督促患者口服抗生素抑制肠道菌群，卫生洗浴，双侧腹股沟碘伏擦浴，会阴备皮等是预防和减少脾脓肿发生的重要环节。左侧胸腔积液及左下肺炎也是SPE术后较常见并发症，本组发生率22.8%，明显低于相关文献报道[4]。我们认为SPE术后积极的心理护理，消除患者对疼痛的恐惧；有效的镇痛抗炎治疗；鼓励患者多做深呼吸；早期下床活动，术后三日每天上、下午活动1.5小时等护理是预防和减少该并发症的有效手段。此外，胰腺炎，应激性溃疡是SPE术后少见的并发症，主要与手术操作、患者的选择有关，一旦发生应密切配合医生，对症治疗和护理。结论：SPE是目前脾功能亢进症较有效的治疗手段，但术后并发症多而重，只要认真分析并发症发生的原因，采取针对性的围手术期护理，对症治疗，是可有效地预防和减少并发症，促进患者康复，使患者顺利地度过围手术期。参考文献：〔1〕单鸿，罗鹏飞，李彦豪.临床介入诊断学[M].第1版.广州：广州科技出版社，1997：214-216.〔2〕希卫芳.脾动脉栓塞治疗脾功能亢进的护理[j].医学理论与护理，2003，16（4）：457-457.〔3〕王玉晶，胡晓红.特发性血小板减少性紫癜脾栓塞术后并发症的护理[j].护理学杂志，2003，18（4）：283-284.〔4〕张金山.现代腹部介入放射学[M].第1版.北京：科学出版社，2000：228-235.