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正文摘录:
.厂0“rnnz0，CZinif口￡nndEz户P一卅P”￡n￡MPdifinPVoZ.6，No.1J口月.2007外伤合并迟发性脾破裂31例临床诊治张华铭（大冶有色金属公司丰山铜矿医院外科湖北黄石435232）【摘要】目的探讨延迟性脾破裂初期的诊断和治疗。方法对本院31例迟发性脾破裂进行回顾性分析，总结其诊断及治疗。结果本组31例患者，19例行脾切除术，12例行保守治疗。结论脾外伤的治疗方案，要根据患者的具体情况决定，对于可保守治疗的病例，在严密地观察下进行保守治疗。【关键词】脾破裂治疗随着现代交通运输业、现代建筑业以及其它各种工业事业的迅速发展，复合性创伤的发病率呈现出不断上升的态势。胸腹联合伤并腹部实质性脏器损伤的发病率逐渐升高，特别是迟发性脾破裂，病情隐匿，一旦发生，因其病情凶险而严重威胁患者的生命。1991～2005年期间，我院共收治胸外伤合并迟发性脾破裂患者31例，现分析报告如下。1临床资料1.1一般资料本组31例外伤合并迟发性脾破裂患者中，男性27例，女性4例；年龄12～65岁，平均年龄35岁；交通事故伤16例（51.6％），硬物击伤9例（29.o％），高处坠落伤6例（19.4％）。1.2损伤部位及合并症胸部外伤22例，腹部及背部外伤9例。1.3发病时临床表现临床表现以左上腹疼痛、压痛为主者15例，伴
面色苍白、口渴、心慌与休克症状者8例。伤后至发病时间：最短者2.5d，最长者45d，平均12d。1.4诊断发病后依靠腹部超声、CT明确诊断者17例，腹部穿刺抽出不凝血或腹腔灌洗阳性者12例，剖腹探查2例。1.5治疗方法手术方式行脾切除。非手术保脾治疗：在严密监护下卧床休息1周以上，平均卧床10d，辅以禁食、输血、补液治疗、动态腹穿、B超监测，平均住院3周。2治疗结果本组31例中19例行脾切除术，另外12例在严密观察下经保守治疗出院，12例中1例于出院45d后因外伤出血行脾切除术。3讨论3.1病因脾破裂为常见的胸腹腹部闭合性损伤，往往合并左下胸部外伤，脾破裂约占腹部脏器损伤的40％～50％，迟发者约占总数的15％，发病以伤后1～2周常见。脾破裂分为真性破裂、包膜下破裂和中央型破裂。由后两型发展而成的真性脾破裂称为迟发性脾破裂，占10％左右。迟发性脾破裂可存在48h以上，且又缺乏典型I临床的表现，因而极易误诊误治”’。其发病机制有三种：①大部分首先为包膜下破裂，其后包膜破裂再出血；②开始就表现为真性破裂，但局部形成凝血块并和周围脏器黏连而形成血肿；③小部分因裂口小，出血缓慢，持续一段时间才表现大出血症状。严格地讲，迟发性脾破裂是脾损伤后的一种突发性l临床表现嘲。脾包膜下和实质内血肿者因其包膜完整，出血量受到限制，故临床上无明显
内出血症状而不易被发现，有些病例的血肿可被吸收。但有些血肿（特别是包膜下血肿）在某些微弱外力的影响下，可突然发生包膜破裂，导致治疗中措手不及的局面。本组病例全部有明确的外伤史，活动、腹压增加等原因致使发生迟发性脾破裂。3.2诊断有明确外伤史者诊断一般不难，但有些病例因未能引起医生的高度重视而易误诊、误治。左
上腹部疼痛和压痛是迟发性脾破裂隐匿期的主要表现，也有个别病人症状不典型，仅有轻微的左上腹痛，或被其他的复合损伤症状所掩盖，等到出现休克症状，腹痛弥漫到全腹部才引起医生的注意。腹腔穿刺依然是最为有效的诊断方法之一，有报道腹穿的阳性率在23％～90％之间，差异明显，可能与穿刺的技术和时机以及穿刺者的经验有关。但联合腹腔灌洗阳性率达到98％口’，本组中有16例患者腹穿阳性，说明腹穿中加用腹腔灌洗对提高迟发性脾破裂的诊断阳性率有极高的实用价值。腹部超声检查的广泛应用不仅可以及时发现迟发性脾破裂，而且可以对部分有保守治疗机会的病人进行严密观察。实际工作中，必须根据具体情况来决定采用何种辅助检查手段来明确诊断。3.3治疗传统对脾损伤破裂多行脾切除术。但现代医学表明，脾脏在体液免疫和细胞免疫中起重要作用。为了减少脾脏切除后并发症的发生，除了应用脾修补、脾部分切除，还进行脾片移置等措施外，近年来，随着影像学的发展，已有不少非手术治疗
外伤性脾破裂的报道。但是，非手术治疗应注意以下方面问题：①对病人受伤时间、受伤经过、伤情严重程度进行综合判断；②动态B超检查了解损伤进展情况及愈合情况；③动态观察病情变化、严密监测生命体征变化、监测血红蛋白、血细胞比容及尿量变化；④反复检查掌握有无合并腹腔其它脏器损伤，有
腹膜刺激征者须立即进行手术治疗；⑤绝对卧床休息1～2周。本组1例患者于治疗后自动出院活动45d后，由于受到轻微的外伤而出现大出血而接受手术治疗；⑥病理性脾破裂不考虑非手术治疗。4结论对于有脾包膜下血肿者应限制病人活动并严密观察随诊2个月以上，以密切注视迟发性脾破裂的发生。因脾组织质地脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故以脾切除为主n]。近年来，随着人们对人体免疫功能研究的不断深人，有人主张施行裂口修补术、脾部分切除和伤脾捆绑术保脾，以避免因免疫功能低下而招致严重的全身感染。因此，对一般情况好的病人，表浅的局限脾损伤可考虑试用此类方法。参考文献[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，1992：1024.[2]刘峰，刘颖斌.迟发性脾破裂24例临床分析[J].急诊医学，2000，9（3）：192―193.[3]夏穗生.现代脾脏外科学[M].南京：江苏科学技术出版社，1990：57―63.[4]陈中林.外伤性迟发性脾破裂27例报告[J].苏州医学院学报，1996，16（6）：1050.（收稿日期：2006一¨一16）
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