外伤性脾破裂98例诊治体会

摘要本文对98例外伤性脾破裂的诊断与治疗进行了回顾性分析。指出具体询问病史，仔细体检，多部位反复腹穿，必要的辅助检查是减少脾破裂漏诊或误诊的主要因素。在急诊处理中，立即建立有效的静脉通道，及时抗休克治疗，保持呼吸道通畅并充分给氧是降低早期死亡的重要措施。外伤性脾破裂的治疗主张“保命第一，保脾第二”的原则，不轻易切脾，非凡是小儿，但也不能盲目保脾。文中还阐述了非手术治疗的条件，切脾的指征，脾修补术及部分脾切除术中的诸多制约因素。

experieneindiagnosisandtreatmentoftraumatiruptureofspleenin98asesWangJianjun.

departmentofSurgery，FirstPeoplessHospitalofhunsanCounty，ZhejiangProvine.hunsan311700AbstratDiagnosisandtreatmentof98aseswithtraumatiruptureofspleenwereanalysedretrospetivelyinthispaper.Itispointedoutthatdetailedmedialhistory-taking，arefulphysialexamination，repeatedabdominalparaentesisatmultiplesites，andneessaryaessoryexaminationsarethemajorfatorsforavoidingmisseddiagnosisormisdiagnosis.duringemergenttreatmentimmediateestablishmentofeffetivevenouspassageway，timelyarryingoutantishoktherapy，maintainingrespiratorytratunobstruted，andsupplyofss=“tt1“>suffiientoxygenareimprotantmeasurestobetakentoreduedeathintheearlystage.the

authorholdsthatintreatmentoftraumatiruptureofspleentheprinipleof“life-savingfirst，

spleen-presevringseond”shouldbeobserved.Thespleenshouldnotberesetedrashly，

espeiallyinhildren，whileitshouldnotbereservedwithoutindiations.Itisalsoexpounded

inthispapertheonditionsofnon-operativetreatment，indiationsofsplenetomy，and

restritivefatorsforrestorativeoperationandpartialresetionofthespleen.

KeywordsSpleniruptureSplenetomy

>脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤暴力很轻易使其破裂而致大出血，危及生命。随着建设事业的发展及社会活动的增多，外伤性脾破裂的发生率逐年增加。本院自1985.1～1996.12月共收治外伤性脾破裂107例，其中病历记录完整者98例，现总结分析如下。

1.一般资料：本组外伤性脾破裂98例，男性55例，女性43例。年龄最小6岁，最大

70岁，平均年龄31岁。

2.致伤原因：坠落伤38例，车祸33例，撞击伤21例，挤压伤4例，刀刺伤2例。

其中迟发性脾破裂4例。

3.脾损伤部位和程度：脾上极26例，脾下极33例，脾门损伤14例，上、下极均损伤25例。破裂程度根据裂伤的深度、长度和破裂的范围，按李氏提出的Ⅳ度分类法分类〔1〕。Ⅰ度：孤立的浅裂伤，深度〈1.0m，长度＜5.0m12例；Ⅱ度：孤立的深裂伤，深度＞1.0m，长度＞5.0m，或多处裂伤但未涉及脾门33例；Ⅲ度：星状破裂，部分断离，已涉及脾门23例。Ⅳ度：脾脏广泛碎裂，脾门区裂伤，脾包膜广泛剥脱，脾蒂血管严重损伤30例。腹腔内积血≥1000ml75例，术前伴有休克症状者63例。腹穿阳性94例，假阴性4例。

肾挫裂伤、腹膜后血肿26例，胃肠道挫裂伤12例，肝破裂8例，胸部损伤7例，颅脑损伤5例，四肢长管骨骨折5例，胰腺损伤2例，耻骨骨折伴尿道裂伤1例，右侧动眼神经损伤1例。

5.治疗情况：本组98例，手术治疗82例，非手术治疗16例。治疗术式：单纯脾切除57例，修补8例，脾切除后脾组织自体移植17例。术中放置腹腔引流管

45例，引流出淡血性液体50～300ml。

6.并发症：本组出现早期并发症共22例，其中发热19例，肠梗阻2例，左侧肺炎1例。无膈下脓肿、腹腔内出血、肝性脑病、上消化道出血、血管栓塞等并发症。全组死亡1例。

脾破裂的漏诊或误诊。本组中有91例来院急诊时即能确诊。漏诊5例，误诊2例。5例漏诊者皆伴有合并伤，因病人不能提供正确病史，而医生未作具体体检致漏诊者4例，因腹穿阴性而仅诊断合并伤者1例。2例误诊病人为迟发性脾破裂，皆误诊为腹壁软组织挫伤。因此，我们体会到脾破裂伴合并伤者，一定要具体询问病史，仔细检查。切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂，对于腹穿阴性者应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗，在病情答应时可作B超或CT检查。因B超或CT皆为非侵入性的检查手段，对脾脏碎裂，脾包膜下血肿及腹腔内积血的诊断准确性较高，对临床诊断很有帮助。

2.外伤性脾破裂的急诊处理：外伤性脾破裂的致命因素是腹腔内出血、失血性休克。本组术前出现失血性休克者63例，，发生率较高，故入院后立即建立1～2条有效的输液通道，及时抗休克治疗，是降低早期死亡的重要措施。静脉通道以建立在上肢、颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉为妥，避免从下肢输液〔3〕。在监测生命体征的同时做好术前预备，并尽快护送至手术室，以免延误手术时机。本组1例死亡，就因未能良分建立静脉通道和及时有效地抗休克治疗，以致教训深刻。

合并颅脑、胸部损伤的脾破裂，保持呼吸道通畅并充分给氧极为重要，必要时可行气管切开，以避免低氧血症而致死亡。非凡是对于危及生合的合并伤如张力性气胸等应先予处理。

疗方法。但自1952年King和Shumaker首先道儿童脾切除后发生凶险性感染以来，脾脏的生理功能日益受到重视，随着脾脏免疫功能研究的进展，外科学家相继提出了各种保脾治疗方案，包括非手术治疗、脾修补术、脾部分切除术、脾动脉结扎术、自体脾组织移植等。我们认为外伤性脾破裂仍应遵循“保命第一，保脾第二”的治疗原则，在条件许可的情况下尽可能保脾，非凡是儿童。

脾外伤的非手术治疗，国内外均有成功的道，但非手术治疗具有很大的风险性，并要具备一定条件：①难以确切排除腹内合并伤，本组术前漏诊腹内合并伤7例；②难以判定脾破裂的程度，对自行止血的把握难以估计；③有殆误手术时机而死亡之虞；④需具备相当的监测条件和大量的人力、物力，难以长期承受其费用。故非手术治疗应把握严格的适应证，在基层医院切勿过分强调非手术保脾。本组16例经非手术保脾均获愈，可能与病例选择谨慎有关。其条件是：①年龄＜50岁；②非开放性钝性伤；③据临床表现及B超、CT、X线等检查，脾损伤较浅，无腹内脏器合并伤；④血液动力学稳定；⑤受伤多日，临床症状逐渐好转，B超动态观察血肿不扩大或缩小。在严密监测过程中，做好随时中转手术的预备。

不明原因肿大或某些慢性疾病者。可考虑术中快速切脾止血，而不应盲目保脾。值得一提的是在切脾术中应注重副脾的保护，它具有一定的脾脏功能。本组发现副脾9例，均未损伤。对于无副脾者，尤其是儿童，只要无腹腔内污染且生命体征已趋稳定者，应力争自体脾组织移植。本组行此术式17例，将

2m×1m×0.5m的脾组织片100～150g移植于大网膜前后叶中。据文献道术后2月左右移植脾片即可显示功能〔4〕。当然，保留脾脏组织结构及其功能的理想术式应首选脾修补术或脾部分切除术，但此术式常受脾破裂程度和部位，腹腔内损伤的污染、休克程度、术中效果及术野显露等诸多因素制约，实际完成的术式比例较小。本组完成8例，占手术组10%。

4.腹腔引流问题：由于脾窝位置较深，在脾切除术中分离脾膈韧带、脾胃韧带、脾肾韧带、脾结肠韧带有时止血不完全，或损伤胰尾，手术野、左膈下常有积血、积液现象，在此情况下应放置引流管并负压吸引，直至无液体流出后拔除。

本组有45例放置引流，术后48h内引流血性液体50～300ml不等。有37例术中认为止血彻底而未放置引流管。本组均未发生膈下脓肿或腹腔内脓肿并发症。因此，术中止血彻底者不必放置引流管，反之应放置负压引流，以免增加感染并发症的发生。

1李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法的选择.实用外科杂志，

92，12：509.