外伤性脾破裂的诊治

   病因上，脾破裂可分为外伤性和自发性（特发性）两类。外伤性脾破裂又可分为开放性、闭合性及医源性三种。在腹部闭合性损伤中，脾破裂占内脏损伤的首位。左季肋区受暴力或挤压伤时，一定要高度警惕是否伴有脾脏破裂的可能。一、诊断　1．临床表现（1）   症状：①腹痛：突发性左上腹痛，可伴有左肩放射痛（Kehr氏征），严重时伴有里急后重感。②休克：轻度仅表现为面色苍白，出冷汗或脉率加速，出血明显时可有烦躁及血压下降等休克征象。（2）   体征：可出现左上腹压痛、肌紧张及很明显的反跳痛等腹膜刺激症，甚至出现腹部移动性浊音阳性。　2．辅助检查             　临床怀疑有脾破裂可能时，应首先作腹腔穿刺，如抽得不凝固血液时即可确诊。但对一些不典型病例，特别是在复合伤或自发性脾破裂时，往往容易漏诊，除留下作严密临床观察外，可考虑选用下列一些诊断手段：（1）     CT检查：对外伤性脾破裂的诊断和手术指征的掌握有着很大的价值，如包膜下血肿未超过表面积的50％，或脾实质裂伤深度未超过3cm，则保守治疗成功的可能性相当大。（2）     超声检查，亦有助诊断。（3）     X线检查可见左膈抬高，活动受限；有时可见左肋骨骨折。（4）     诊断性腹腔灌洗：若反复穿刺未得肯定性结果，可行腹腔灌洗术，即可把有侧孔的塑料管置入腹腔，缓慢注入500~1000ml无菌生理盐水，再借虹吸作用使腹内灌注液流出，收集液用肉眼或显微镜观察。     （5）动态观察红细胞计数和压积。     （6）腹腔镜检查，尤其在复合伤或病人处于昏迷状态时为进一步排除脾破裂可考虑使用。     （7）选择性脾动脉造影，有时与栓塞止血一起应用。二、治疗选择        　一旦脾破裂诊断确立，原则上应手术治疗，特别是对于来院时已经休克的患者，应在紧急处理后直送手术室抢救。但随着脾脏在抗感染免疫功能的重要性被逐渐认识，以及保脾治疗成功经验和满意效果的增加，在考虑到急诊治疗紧迫性的同时，对不同的病人应选择适当的治疗措施。1． 开放性脾破裂   绝大部分的病人应首选剖腹探查术，如术中血液动力学不稳定或合并有其他脏器损伤，则行脾切除术，必要时作自体脾组织种植；如情况良好，可试行保脾术。对于个别的左上腹穿刺伤，如血液动力学稳定，经CT证实为单纯的脾脏损伤时，可在密切观察下试行保守治疗。2． 闭合性脾破裂   在具备严密观察和能随时中转手术的条件时，以下情况可作保守治疗：（1）      补液量<2500ml即可使血液动力学稳定；（2）左上腹局限的可耐受疼痛；（3）无或轻度且局限的腹膜刺激症；（4）CT示血肿包裹在脾内且不超过表面积的50％，脾实质破裂深度不超过3cm；（5）实验室指标显示出血已趋于停止；（6）不需输血或输血量限于1~2个单位者；（7）年龄不超过55岁。　　      在保守治疗的过程中应复查CT，如果血肿有增大的趋势，有条件者可行选择性脾动脉栓塞止血，否则，则行剖腹探查术。三、手术方法根据脾破裂的不同类型，通常采用的手术方法有：    1．脾修补术        只要解剖、生理条件允许，从手术时不慎引起的脾包膜撕脱伤至包膜下血肿或浅的脾实质破裂未累及脾门者均可应用。可用纤维蛋白粘合剂、氩气电凝或激光等凝固止血，加用可吸收止血纱布亦常有效；缝补时，主张进、出针均经过带蒂大网膜并以此作填塞用。手术结束后，置脾于原位观察20钟，一般不置引流。   2．脾部分切除术         行脾部分切除术的指征为：（1）脾的局限性不规则破裂；（2）脾破裂修补后仍有渗血；（3）破裂部分血供中断而使该段脾组织失活者。根据近年来对脾血管分级的研究，可做节段性上叶、中叶、下叶或次全（75%）脾切除。但需强调：（1）残脾必须血供良好，并不少于25％；（2）由于手术时间较长，出血较多，故只有在患者情况稳定、术者操作熟练时才能进行。   3．全脾切除后自体脾组织种植   　　  全脾切除的指征是：（1）粉碎性脾破裂，脾蒂断裂；（2）伴有威胁生命的复合或开放性损伤而需尽快结束手术者；（3）合并消化道损伤而有明显腹腔污染者；（4）病理性脾破裂；（5）试行各种保脾手术而未能达到有效止血者；（6）老年患者。副脾在全脾切除后会发生代偿性肥大，故应尽量保留。自体脾组织种植的价值，在儿童中已较为肯定，可切取4cm×4cm×0.3cm脾组织片，漂洗后置于网膜囊中，银夹标记。     4．其他          脾动脉或选择性脾动脉分支结扎有时有助于外伤脾的止血，但有如下情况时不宜应用：（1）阻断脾动脉后脾脏有明显缺血表现；（2）脾脏已被广泛游离，侧枝循环已遭完全切断者；（3）脾外伤合并有其他脏器严重损伤者；（4）患者情况不稳定者。