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[大师]偏头痛的诊断和治疗
北京协和医院神经科李舜伟
发病机制:
主要有四种学说，迄今未最后解决。
1．血管学说：由HaroldWolff在1963年提出认为颅外血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，继之颅内血管剧烈扩张、血流淤滞而头痛，约2～4小时后恢复正常。
2．神经学说：由Lashley在1941年提出，认为脑功能紊乱始于枕叶，以2～3mm/分的速度向前推进，并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象。
3．神经源性炎症反应学说：由Moskowitz在1987年提出，认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，使三叉神经末端释放化学物质如P物质，导致局部炎性反应和血管舒张，激发头痛。
4．血管神经联合学说：近年提出，认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋导致皮层功能改变，先出现先兆症状，以后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经末端产生局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5-HT，使5-HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。
偏头痛的临床症状：
前驱症状：在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象，如怕光、怕吵、情绪不稳定、困倦，有关
水肿等。
先兆症状：主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等，持续约20～30分钟。有少许病人只有先兆而不头痛。
头痛症状：在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感，逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐、畏光、畏声、持续4～72小时。病人愿意在黑屋子内休息，如能睡一觉大多数病人能缓解。
后遗症状：发作中止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，但1～2天后就好转。
诊断：
主要根据临床表现。国际头痛协会（InternationalHeadacheSociety,IHS）制订的诊断标准如下：
无先兆偏头痛
曾用名：普通型偏头痛，单纯型偏头痛。
描述：表现为自发的复发性头痛发作，持续4～72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。
诊断标准：
a．至少有5次发作符合b～d项标准。
b．头痛发作持续时间4～72小时（未经治疗或治疗无效者）。
c．头痛至少具有下列特点中的两项：
（1）局限于单侧；（2）搏动性质；（3）程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；（4）因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。
d．头痛期至少具有下列中的一项：
（1）恶心和/或呕吐；（2）畏光和怕声。
e．至少具有下列中的一项：
（1）病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；（2）病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除；（3）有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。
有先兆偏头痛
描述：自发性的复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经5～20分钟逐渐发生，持续时间通常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有下列1小时无症状间歇期。头痛常持续4～72小时，但也可完全不出现头痛。
曾用名：典型偏头痛，经典型偏头痛，复杂型偏头痛。
诊断标准：
a．至少有两次符合b项发作。
b．至少具有下列4项特点中的3项：
（1）有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；（2）至少有1种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆症状连续发生；（3）先兆症状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1种，症状持续时间则相应增加；（4）头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟（头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生）。
c．至少具有下列各项中的一项。
（参见无先兆偏头痛的e项）
眼肌麻痹型偏头痛
视网膜型偏头痛
儿童周期型综合征：可能是偏头痛预兆，或与偏头痛有关
偏头痛并发症
鉴别诊断
主要和下列两种头痛鉴别：
紧张性头痛
发作性紧张性头痛：反复发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30分钟到7天。头痛性质为压迫感或紧箍感。轻或中度。位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，但可有畏光和怕声（仅一项）。
慢性紧张性头痛：头痛每日在15天以上并至少持续6个月。其它特点如上述。
丛集性头痛
曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。红斑性头痛。
描述：发作位于一侧眶部、哐上部和/或颞部的严重疼痛，持续15～180分钟，发作次数为隔日一次或每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜充血、流泪鼻充血、鼻溢，前额和面部出汗，瞳孔缩小，
眼睑下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月（所谓丛集期），可间以数月至数年的缓解期，大约10%的患者有慢性症状。
头痛诊断的思维模式
1、排除全身性疾病引起的头痛，如心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。
2、排除五官疾病引起的头痛，如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、
智齿冠周炎等。
3、排除颅内器质性病变引起的头痛，如
颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。
4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。
辅助检查：
1、颅多普勒超声检查（TranscranialDoppler,TCD）,在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度变慢；缓解期正常。
2、头颅CT和/或MRI，如无结构性异常，所见应正常。
偏头痛的治疗：
分预防性治疗和急性期治疗。
预防性治疗
为了预防偏头痛发作，常用下述药物：
1、β－肾上腺素能阻滞剂：国内常用心得安（Propranolol），有效率约50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔（madolo）、噻吗洛尔（timolol）等药。选择性β－肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔（atenolol）、倍他乐克（netoprolol）等效果更理想。
2、拮抗剂：对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合，如尼莫地平（nimodipine）、氟桂利嗪（flunarizine）等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程不确定。
3、苯噻啶（pizotilime）:为5羟色胺受体拮抗剂，也可能拮抗5-HT1受体，使脑血管收缩。疗效肯定，但服药后第1～2周内嗜睡明显，长期服药使体重增加，故病人不愿常服。
4、癫痫药：如苯妥英钠和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，但国内很少用于此。苯妥英钠的副反应有齿龈增生，白细胞增多、多毛、共济失调等；丙戊酸钠则可能引起肝功能损害。
5、抗抑郁药：如单胺氧化酶抑制剂（MAOI）苯乙肼（hpenelzine）、三环类的多虑平（doxepin）、阿米替林（amitriptiline）等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛者有效，但国内很少用抗抑郁药预防偏头痛发作。
急性期治疗
用于偏头痛发作时控制头痛。
1、止痛药：如加合百服宁、去痛片、索米痛等，这类普通的止痛药对有些病人效果不错。
2、镇静药：如苯二氮卓类可促使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失。
3、麻醉品类：如度冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待因等，立刻止痛效果好，但久服易成瘾，所以一般不用。
4、麦角类，国内最常用的药物是麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作。每片内含麦角胺1mg，咖啡因100mg。麦角衍化物为5-HT2受体拮抗剂和5-HT1，受体激动剂，也可和肾上腺素受体结合，所以是强力血管收缩剂。副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常大量服用可引起高血压和肢体缺血性坏死。
5、明格（imigran,sumatriptan）：是90年代Glaxo药厂推出的产品，是5-HT1受体激动剂，可引起脑血管收缩。服药后偏头痛可在半小时内缓解。副反应为恶心、呕吐、心悸、烦躁、
焦虑等，可能与作用在5-HT2和5-HT3受体有关。价格昂贵，人民币190元/片，很难推广。
回答：2005-03-0523:47提问者对答案的评价：共0条评论...
