卫生资格内科学主治医师学习笔记

　　一、概述

　　原因：脏层胸膜破裂

　　分类：自发性气胸最为常见（特发性气胸和继发性气胸）

　　创伤性气胸

　　特发性气胸：无基础肺病，体型瘦长的青年人多见，机制主要是肺尖部胸膜下存在肺大疱，在用力屏气等肺内压增高的情况下造成肺大泡的破裂，发生气胸。

　　继发性气胸：

　　（1）慢性阻塞性肺病（COPD）和支气管哮喘是引起气胸的常见原因。

　　（2）肺化脓性病变支气管胸膜瘘，出现液气胸。

　　（3）机械通气所致的气压伤：正压机械通气时，肺内压增加，造成肺泡破裂

　　（4）其他疾病：肺间质纤维化、恶性肿瘤、子宫内膜异位

　　二、临床类型

　　根据脏层胸膜破裂口的特点，可将气胸分为以下三种：

　　（一）闭合性气胸空气不继续进入到胸膜腔内

　　（二）交通性气胸呼吸时，气体自由进出胸膜腔，严重时引起纵隔摆动

　　（三）张力性气胸

　　气体在吸气时进入到胸膜腔中，呼气时不能通过破裂口呼出胸膜腔。结果造成胸膜腔内气体迅速增加，胸腔内呈正压

　　三、临床表现

　　（一）症状

　　突发的胸痛、呼吸困难、紫绀。

　　（二）体征

　　气胸量多时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊可呈鼓音，呼吸音减弱或消失。

　　（三）Ⅹ线检查

　　可确诊气胸线、肺脏的萎缩程度、有无胸膜粘连和胸腔积液、纵隔移位的情况。

　　四、诊断和鉴别诊断

　　（一）诊断

　　测定胸腔内压，明确气胸的临床类型。

　　方法：胸腔内压在0附近，抽出一定量的气体后压力变为负值，观察胸腔内压的变化，若保持负值则为闭合性气胸;若逐渐恢复至0，则为交通性气胸。若胸腔内压为正压，且迅速增加，则为张力性气胸。

　　（二）鉴别诊断

　　1、COPD和哮喘

　　2、巨大的肺大疱

　　3、其他急性心肌梗死、肺栓塞、胸膜炎

　　五、治疗

　　（―）一般治疗卧床休息、吸氧、止痛。

　　（二）保守治疗

　　对于无基础肺病，症状较轻，肺脏压缩小于20%的患者无须穿刺、排气。

　　（三）排气治疗

　　1、闭合性气胸气胸量大于20%时可穿刺排气，一般每次抽气量在1000ml以内。

　　2、张力性气胸必须尽快排气。紧急情况下可使用大号针头进行胸腔穿刺直接排气，然后采用闭合式引流排气。

　　3、交通性气胸采用闭式引流排气。

　　注意：排气治疗须防止复张性肺水肿的发生。临床表现为肺脏复张后呼吸困难反而加重，病变侧可闻及湿性簦仄鱿职咂椿蚱匆跤埃治鱿允狙现氐牡脱跹

　　对症处理：应休息、吸氧、酌情使用支气管舒张剂、激素或利尿剂，控制液体入量，严密监测病情。呼吸困难和低氧血症缓解困难者，可胸腔内注入过滤的空气，使肺脏部分萎缩，以缓解症状。

　　（四）复发性气胸和难治性气胸的处理

　　手术或经胸腔镜结扎肺大疱或切除病变肺组织或胸膜粘连术。

　　六.并发症的预防和处理

　　（一）胸膜腔感染

　　1、抗生素预防感染

　　2、对于肺部感染性疾病所致支气管胸膜瘘引起的胸腔化脓性感染应采用闭式引流排出胸腔积液，并全身和局部使用抗生素治疗，必要时手术。

　　（二）血气胸

　　1、肺脏复张后出血一般可自行停止。

　　2、若出血量大，且持续出血，应开胸寻找出血部位，并止血。

　　（三）纵隔气肿和皮下气肿

　　1、纵隔气肿没有症状或症状较轻，经过治疗气胸可吸收。