康之居――屈光不正与调节异常的检查诊断（1）

　　从屈光学上讲，屈光不正是指眼球在调节静止状态下，5米以外的平行光线入眼后不能在视网膜上形成清晰的像。这个焦点形成在视网膜前或视网膜后，有的根本不能形成焦点。因而将屈光不正分为近视、远视和散光。　　屈光状态与调节是相互联系的。调节是指看近处物体时晶状体屈光能力改变的现象。由远看近时调节增加，由近看远时调节放松。双眼调节屈光力增加的同时还会产生集合现象。当违背了调节的正常生理活动，两眼调节不一致或调节与集合不匹配时就会形成调节功能异常。调节功能异常不仅使患者产生视疲劳，而且会对屈光检查造成误差。　　由于调节与人眼的屈光状态密不可分，所以调节功能的异常就会导致屈光状态的改变。与屈光有关的调节功能异常可分为调节痉挛、调节疲劳、调节滞后、双眼调节不等和调节功能不全。　　屈光不正与调节异常是相互影响的。屈光不正是引起调节异常的一个重要因素，相互调节异常也会导致屈光状态的变化不定，如果不加以重视就会形成屈光不正。具体表现在以下几个方面：　　1、青少年学习负担过重和不健康用眼，持续近距离阅读，使调节过度，晶状体和睫状肌长期处于紧张状态，形成调节经挛。使正视表现为远视力下降，近视力仍保持正常的近视现象。经散瞳或雾视后，远、近视力均正常，这就是假性近视。如果不采取措施就会发展成真性近视。　　2、屈光状态为远视，未矫正时，看远会自动产生调节，看近更要增加调节。所以远视眼易产生调节疲劳。　　3、如果调节与集合不匹配也会产生调节疲劳。　　4、对于屈光参差的患者，未矫正时，双眼的调节不一致，使双眼之间的调节产生矛盾，合像困难，同样会产生调节疲劳等调节异常症状。　　5、随着年龄的增加，晶状体的可塑性不断下降，睫状肌的力量也同时减弱，使调节能力逐渐降低，调节功能不全，形成一种特殊的屈光不正--老视。在老视初期，由于调节功能不全，看近时易产生调节痉挛。　　综上所述，屈光不正与调节异常是相互联系，相互影响，密不可分的。　　那么什么样的屈光不正会引起调节的异常呢？根据临床实践发现远视、近视、屈光参差、老视都会引起调节异常。　　一、远视与调节异常　　由于远视眼的前后径过短或屈光系统曲率下降，使其屈光力减弱，平行光线聚焦于视网膜后，视网膜上物像不清，发生反射性调节。为了使像清楚，睫状肌处于紧张状态，晶状体变凸。物体越近使用的调节越大。与此同时，为了保持双眼单视，两眼视轴注视同一物体时要使用辐辏力量。远视眼调节力大于辐辏力，二者关系不协调，如不验光矫正会产生调节异常。具体表现为调节疲劳。远视眼如果矫正不足，残余的远视眼屈光不正同样也会引起调节异常。　　二、近视眼与调节异常　　对于近视眼而言虽然不象远视眼易产生疲劳，但低度近视眼在看近时不用调节，为了保持双眼单视，双眼产生集合。此时辐辏力大于调节力。调节与集合的不平衡导致调节异常，易出现视疲劳症状。近视眼产生调节异常还有一个人为的技术因素就是矫正过度。过量的负镜度使近视眼人为地处于轻度远视状态，迫使其看远看近时都动用调节，使之处于调节异常状态。长此以往，会加深其原有的近视程度。所以在实际工作中一定要科学准确地进行诊断验光。　　三、屈光参差与调节异常　　屈光参差是指双眼的屈光度不等。在正常情况下，双眼的调节作用是协调统一的，不可分离。大部分屈光参差患者，为了看清物体，双眼所动用的调节不同，甚至差别很大，有的造成交替视，有的出现弱视。这使得双眼成像难以融合产生立体视觉。双眼之间调节不一致，产生矛盾，合像困难，不配镜矫正就会形成调节异常。具体表现为调节疲劳、调节滞后、视疲劳等症状。　　四、老视与调节异常　　老视是一种特殊的屈光不正。由于年龄的增加，晶状体逐渐硬化而失去了固有的弹性，睫状肌的收缩力量也逐渐减弱。调节功能不全、调节滞后，导致在看近处细小目标时分辨不清，常会不由自主地将目标放远，看近阅读时不能持久，长期以往就会产生调节痉挛、调节疲劳等调节异常症状。　总之，屈光不正是引起调节的主要原因。所以，为了避免调节异常必须进行准确的验光，科学的矫正。　　　屈光不正和调节异常的检查诊断方法：　　一、远视眼的检查诊断　　（一）对于15岁以下的儿童远视眼验光，应用散瞳或采取雾视法将调节放松，避免过度调节产生验光误差。　　1、散瞳。用0.5%的复方托品酰胺眼药水散瞳。　　2、检影。用检影镜观察视网膜影动，客观确定其屈光不正度。　　3、用综合验光仪进行主观雾视验光。　　（1）测量瞳距。用瞳距仪测量双眼的远用瞳距。将数值放在综合眼光仪的检验头上。　　（2）初步MPMVA。即最大正镜化的最佳矫正视力测定。单眼MPMVA的主要目的是用“雾视”方法控制患者的调节，准确验光。测试方法是：在检影结果的基础上将患者视力雾视到0.5-0.6。让患者注视5米处视力表，以0.25DS为一档减去雾视片。一般来讲，减去0.25DS增加一行多视力。如果视力不再有进展，说明已达到最佳视力，此时停止减雾视镜。　　（3）初步双色实验。用双色实验法来结束初步MPMVA。在患者单眼前5米处打出“红绿视标”让其比较不同背景下哪一个视标更清楚。由于红视标像比绿视标像有更多的可能性落在视网膜后面，其诱发调节的可能性就比绿视标大。为了减少不必要的调节，让患者先看绿，后看红，再看绿。如果视标清晰度一致，则已完成MPMVA；如果红视标比绿视标清楚，对于远视眼则说明过矫，应适当降低正镜度，直到两视标清晰度一致；如果绿视标比红视标清楚，则说明欠矫，应适当增加正镜度，直到两视标清晰度一致（对于近视眼欠矫和过矫与远视眼正好相反）。　　（4）用JCC确定散光轴位和力量（如果没有散光不做这一项检查）。　　a）用JCC确定柱镜轴位。让患者看多点视标，将交叉柱镜的手轮调至与柱镜轴位一致。快速翻转JCC手柄，让患者判断哪一面清楚或两面是否一样清楚（或模糊）。根据“同号追同号”原则矫正柱镜轴位，初次调整轴位的级率为15度，以后以5度为一级直至翻转两面后患者感觉清晰度一样为止，轴位矫正结束。　　b）用JCC确定柱镜力量。将JCC镜的主子午线转至与矫正柱镜轴位一致的位置。迅速翻转手柄，让患者比较两面是否一样清楚（或模糊）。如果清晰度一致，则说明柱镜力量矫正准确；如果当JCC上红点与负柱镜轴位平行时，患者感觉清楚，则以0.25DC为一档增加柱镜度；如果白点与柱镜轴一致时视标清晰，则在负柱镜上减去0.25DC，直到翻转两面后视标清晰度相同为止。　　注意：在矫正柱镜度数时，一定要保持等效球镜接近初始时的球镜度数，这样才不会增加调节。所以当柱镜度改变（增或减）0.50D时，球镜度相应改变（减或增）0.25D。　　（5）再次单眼MPMVA和红绿测试。操作步骤同初步测试。右眼完成验光后，遮盖右眼，左眼去遮盖。左眼的验光步骤同右眼。　　（6）双眼平衡检查。双眼平衡的目的是通过双眼的视觉均衡进一步将调节反应降为零，取得准确的验光结果。双眼平衡检查对屈光参差患者尤为重要　　a.双眼去遮盖，双眼同时雾视到0.5～0.6。　　b.在患者的双眼前打出0.6一行视标。在其右眼前加3棱镜度BU，在左眼前加3棱镜度BD。此时患者看到的是上、下两行0.6视标。让患者比较两行视标哪一行更清楚。如果下一行清楚，在右眼前加+0.25D，直至双眼一样模糊为止。　　c.双眼平衡的终点是双眼看视标具有同样的清晰度。到达该点后，将棱镜取消，进行双眼MPMVA，即双眼同时去雾视镜直至到达验光终点。其方法同单眼MPMVA。　　注：在对儿童进行主观验光时，要消除其紧张害怕的情绪，取得他的积极配合。　　4、记录初验结果，准备一天后复查。　　5、复查。由于儿童远视极易动用调节，所以在检查之前根据其初验结果先进行雾视，一般雾视后视力不能低于1.0。让患者双眼前戴雾视片看远处15分钟。雾视后对其进行快速检影验光，用“六步法”将视力提高到初验时的最好视力一行。让患者试戴矫正镜10分钟。如果双眼不能平衡，测主视眼。让主视眼的视力稍好些。　　6、根据试镜情况下处方。一般情况下，儿童远视给予全矫处方。如果远视有内斜，应过矫处方；如果远视外斜，应欠矫处方。让患者养成良好的用眼习惯，并定期检查视力。