缺血性心肌病60例临床分析

　　2.3诊断与鉴别诊断临床上有明确冠状动脉疾病、心脏扩大、心律失常、心功能不全等征象时应考虑缺血性心肌病，但需除外心肌梗死并发室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全所致的心力衰竭，以及可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。尤其需与原发性扩张型心肌病相鉴别，后者多见于中青年，无明确冠心病病史。但部分患者起病隐匿，没有明确的病史可循，如有高血脂症、高血压、高血糖、吸烟和冠心病家族史等冠心病的易患因素，也应考虑本病。

　　2.4预防与治疗原则本病的预防在于积极防治动脉粥样硬化，去除冠心病的危险因素，控制血压、调整血脂、降低血糖、戒除烟酒等不良嗜好，改变生活方式，防止发生或再发生心肌梗死。治疗在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭和心律失常。目前，治疗心力衰竭的关键是以修复衰竭心肌的血流动力学异常，阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环，以达到改善症状、延缓和逆转心肌重塑的发展、降低住院率、病死率和病残率的目的［3］。

　　2.5药物治疗的选择本病治疗以控制心力衰竭为主。慢性心力衰竭的治疗已由过去的强心、利尿、扩血管的临床经验治疗，转变为以循证医学为基础的ACEI、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂联合治疗，同时根据病情使用洋地黄药物、血管扩张剂。多个大规模临床实验证明ACEI优越于直接的血管扩张剂，不论有无心力衰竭的症状，所有左心室收缩功能失调的患者能从长期ACEI治疗中获益，本组60例均使用ACEI。如患者能够耐受，ACEI的剂量应逐步递增至靶剂量维持量，如卡托普利起始剂量为6.25mg，靶剂量为50mg～100mg，均为3次/d,口服；依那普利起始剂量为2.5mg，靶剂量为10mg～20mg，2次/d口服，低剂量的ACEI仍然有效。循证医学亦证实β受体阻滞剂可减慢心率，降低心肌耗氧，延长舒张期，有利于逆转心室重塑，对所有稳定性心力衰竭患者均有益。本组30例（心功能Ⅱ级～Ⅲ级）均使用β受体阻滞剂美托洛尔。应用时从极小剂量开始，每2周根据病情增加剂量，直到目标剂量或患者能耐受的最大剂量，即使临床症状未见改善，也应维持长期治疗，以降低主要心脏事件的危险。突然停用β受体阻滞剂可导致临床症状恶化，应当避免［4］。

【参考文献】　　［1］李建平.缺血性心肌病的临床特点（附28例分析）［J］.哈尔滨医药,2004,24（3）:12.　　［2］苏静怡,李澈,苏哲坦.心脏：从基础到临床［M］.北京:北京医科大学：中国协和医科大学联合出版社，1994：372377.　　［3］叶任高,陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：169.　　［4］颜红兵，柯元南.美国冠心病诊断与治疗指南［M］.北京：中国环境科学出版社，2004：576630.