绒毛膜癌

绒毛膜癌绒癌（一）绒毛膜癌因其肿瘤组织学的特征，成为妇科恶性肿瘤中第一个经单纯化疗获得根治的肿瘤。主要播散途径为血行，最常见为肺转移。早、中期的绒癌，化疗治愈率高达80％以上。原发性卵巢癌及子宫内膜癌，虽对化疗有一定反应，但治疗原则仍以手术为主，化疗为辅。（二）确诊绒癌或是侵蚀性葡萄胎主要依据病理检查，但近年来，单纯化疗已取得较好疗效。手术仅在一定条件下才施行，故常无病检可提供。目前我国仍沿用北京协和医院提出的临床诊断标准，凡前次妊娠性质为流产（包括人工流产、宫外孕、稽留流产等）或足月产（包括早产）的，基本均可诊断为绒毛膜癌，如前次妊娠为葡萄胎，则可能是侵蚀性葡萄胎，也可能是绒癌，需根据葡萄胎排出时间再进行区分，凡葡萄胎排出已超过1年者诊为绒癌。乐杰：《妇产科学・第六版》绒毛膜癌（choriocarcinoma）是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产后，22.5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后。绒癌多数发生于生育期年龄，也有少数发生于绝经后。绒癌的恶性程度极高，在化疗药物问世前，其死亡率高达90%以上。如今由于诊断技术的进展及化学药物治疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大改善。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，患者多为生育年龄妇女，也可发生于绝经以后，绒癌继发于葡萄胎，流产或足月分娩后，其发生比率约为2：1：1，少数可发生于异位妊娠之后。绒癌主要经血行扩散发生远处转移，转移早而广泛，最常见转移部位是肺，依次为阴道、脑、肝、肾。原有数据库资料绒毛膜上皮癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养层细胞失去了原来的绒毛结构或葡萄胎结构，散在地侵入子宫肌层，造成局部的严重破坏，并转移至其它脏器或组织。绝大多数的绒癌继发于正常或不正常的妊娠之后（包括足月产、流产、异位妊娠等），称为继发性绒癌。生育年龄的妇女均可发病，偶见于绝经期妇女（可能为潜伏期较长之故）。乐杰：《妇产科学・第六版》绒癌绝大多数原发于子宫，但也有极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小在0.5～5cm，但无固定形态，与周围组织分界清，质地软而脆，海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。原有数据库资料大体检查可见子宫壁有单个或多个大小不等的肿瘤，呈紫兰色或棕褐色，质地软而脆，剖面可见出血及坏死组织与周围组织有分界线。镜下检查可见滋养层细胞高度增生，并侵犯肌层和血管，排列紊乱、无绒毛结构，伴有大片坏死及出血，位于周边部位的细胞明显间变，可见核分裂相。乐杰：《妇产科学・第六版》（一）临床表现：多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在一年内发病。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故目前国外各类教材和参考书均倾向于合并叙述。1．无转移性滋养细胞肿瘤：多为侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌，仅少数为流产或足月产后绒癌。（1）阴道流血：在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定。也可表现为一段时间的正常月经后再停经，然后再出现阴道流血。长期阴道流血者可继发贫血。（2）子宫复旧不全或不均匀性增大：常在葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。也可因肌层内病灶部位和大小的影响，表现出子宫不均匀性增大。（3）卵巢黄素化囊肿：由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用，在葡萄胎排空、流产或足月产后，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿可持续存在。（4）腹痛：一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死继发感染也可引起腹痛及脓性白带。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。（5）假孕症状：由于肿瘤分泌HCG及雌、孕激素的作用，表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道、宫颈着色，生殖道质地变软。2．转移性滋养细胞肿瘤：多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散，转移发生早且广泛。最常见的转移部位是肺（80%），其次是阴道（30%）、盆腔（20%）、肝（10%）和脑（10%）等。由于滋养细胞的生长特点是破坏血管，所以各转移部位症状的共同特点是局部出血。转移性滋养细胞肿瘤可以同时出现原发灶和继发灶症状，但也有不少患者原发灶消失而转移灶发展，仅表现为转移灶症状，若不注意容易误诊。（1）肺转移：通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。这些症状常呈急性发作，但也可呈慢性持续状态达数月之久。在少数情况下，可因肺动脉滋养细胞瘤栓形成，造成急性肺梗死，出现肺动脉高压和急性肺功能衰竭。当肺转移灶较小时也可无任何症状，仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。（2）阴道转移：转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为系宫旁静脉逆行性转移所致。（3）肝转移：为不良预后因素，多同时伴有肺转移，表现上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。（4）脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。一般同时伴有肺转移和（或）阴道转移。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等，继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，患者出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，因脑瘤增大及周围组织出血、水肿，造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢死亡。（5）其他转移：包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等，其症状视转移部位而异。（二）国内外临床分期较多，我国多年采用北京协和医院分期（1962年）或国际妇产科联盟（FIGO）分期（1991年），预后评分采用世界卫生组织（WHO）预后评分系统（1983年）。由于滋养细胞肿瘤生物学行为特殊，以解剖学为基础的临床分期在准确反映肿瘤病程进展、预测肿瘤对化疗耐药的可能性及评估预后方面均不足。为了更好地实现分层和个体化治疗，近年国际推荐联合应用临床分期和预后评分系统，经大量临床实践表明这种方法行之有效。为此FIGO于2000年审定并颁布了新的FIGO分期，新分期有机地融合了解剖学分期及预后评分系统两部分，其中解剖学分期保存了北京协和医院分期法的基本框架，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期（见表34-3）；而预后评分则在原WHO评分的基础上，对不明确或不完善部分做适当修改，总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。例如绒癌肺转移患者，预后评分为8分，诊断描述应为绒癌（Ⅲ：8）。（三）新的FIGO分期更准确地反映了患者的实际情况，更有利于治疗方案的选择和预后的评估。Ⅰ期：病变局限于子宫；Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）；Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；Ⅳ期：所有其他转移；（四）改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）：1.年龄（岁）：40岁（0分）、>=40岁（1分）；2.前次妊娠：葡萄胎（0分）、流产（1分）、足月产（2分）；3.距前次妊娠时间（月）：4月（0分）、4～7月（1分）、7～13月（2分）、>=13月（4分）；4.治疗前血HCG（IU/ml）：103IU/ml（0分）、103～104IU/ml（1分）、104～105IU/ml（2分）、>=105IU/ml（4分）；5.最大肿瘤直径（cm）：3～5cm（1分）、>=5cm（2分）；6.转移部位：肺（0分）、脾肾（1分）、肠道（2分）、肝脑（4分）；7.转移病灶数目：1～4个（1分）、5～8个（2分）、>8个（4分）；8.先前失败化疗：单药（2分）、两种或两种以上联合化疗（4分）。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》（一）前次妊娠性质：在妊娠性绒癌中，前次妊娠可以为葡萄胎，也可以为流产或足月产。（二）潜伏期：前次妊娠后至发病，其中间间隔时间并不一定。葡萄胎后绒癌潜伏期在1年内的占1/4，而流产和足月产后潜伏期在1年内的均占1/2，最长潜伏期有报道为17年。（三）临床症状和体征：1．阴道流血出现在产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，出现阴道不规则流血，量多少不定；2．腹痛：癌组织侵及分子壁或子宫腔积血引起下腹痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛；3．盆腔肿块；4．转移灶表现，肺转移时可出现咳嗽、咳痰、反复咯血、肺不张、胸痛、血胸，甚至肺栓塞，继而出现肺动脉高压及呼吸循环功能障碍；阴道转移多位于阴道下段前壁，呈紫红色突起结节，易破溃引起大出血；脑转移常继发于肺转移后，是绒癌致死的主要原因。临床病程分为3期：瘤栓期时因脑组织缺血，出现如猝然跌倒、失明、失语等。一过性症状脑瘤期发生头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷。病情逐渐加重、颅压不断升高，终于进入脑癌期而死亡。（四）临床分期：有协和医院（1962）和WHO（1979）制定的两种分期方法。1．协和医院的分期：（1）Ⅰ期：病变局限于子宫。（2）Ⅱ期：病变转移至盆腔、阴道。--Ⅱa：转移至宫旁组织或附件。--Ⅱb：转移至阴道。（3）Ⅲ期：病变转移至肺。--Ⅲa：单个病灶直径3cm，或片状阴影不超过一侧肺的一半。--Ⅲb：肺转移超过Ⅲa范围。（4）Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）。2．WHO分期：（1）Ⅰ期：病变局限于子宫，无转移。（2）Ⅱ期：病变超出子宫，但仍局限于生殖器官。（3）Ⅲ期：病变转移至肺。（4）Ⅳ期：其他部位转移。原有数据库资料（一）阴道出血：葡萄胎、流产、足月产后阴道持续性或间断性不规则出血，为绒癌最常见的症状。出血量多少不定，多者可导致休克，少数患者无阴道流血症状。（二）严重贫血及感染：长期的阴道出血可使患者发生严重贫血及感染。（三）转移瘤症状：肺转移时可见咯血、胸闷、憋气等；阴道转移者可见阴道有一个或数个大小不一的紫兰色转移结节，破溃时可有出血；脑转移时可出现头痛、喷射性呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷等；肝脾转移时可见肝脾肿大、上腹闷胀、黄疸等，破溃时可出现腹腔内出血；消化道转移时可有呕血及柏油便；肾转移时可出现血尿。（四）腹腔、盆腔内血肿：当绒癌穿透子宫浆膜时，可引起腹腔内出血。由于大网膜的包裹，出血多较缓慢，并可在腹腔或盆腔内形成血肿。（五）恶液质：当肿瘤在体内有多处转移时，可使机体的各部分受到严重破坏，使患者极度衰弱，出现恶液质。（六）妇科检查所见：阴道有酱紫色、恶臭的分泌物，子宫增大而软，形状不规则，并常可触及宫旁两侧子宫动脉有明显搏动。双侧附件区或可扪及卵巢黄素囊肿。（七）临床分期：中国现用分期为：（1）Ⅰ期：病变局限于子宫（无转移）。（2）Ⅱ期：病变转移至宫旁组织及附件（近处转移）。--Ⅱa：转移至宫旁组织及附件。--Ⅱb：转移至阴道。（3）Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。--Ⅲa：单个病灶直径3.0cm，或片状阴影不超过一侧肺之一半。--Ⅲb：肺转移超过Ⅲa范围。（4）Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处全身转移。原有数据库资料（一）B型超声波检查：子宫增大，形状不规则，有结节状突起，宫体病灶处可见不规则光点、光团和索条状结构，有出血及坏死时，宫内可见散在的暗区。（二）X光诊断：肺转移时可见肺部有云片状阴影或球形阴影。（三）尿－hCG测定：足月产或流产后，尿hCG持续阳性超过两个月，或一度阴性又转为阳性者，应当高度怀疑有绒癌的可能；葡萄胎排出后的尿hCG持续阳性或由阴转阳，并经过刮宫除外残存葡萄胎后，应考虑有恶性变，但此时应区别绒痛与恶性葡萄胎。乐杰：《妇产科学・第六版》（一）临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等辅助检查可以确诊。对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、足月分娩、异位妊娠者临床诊断为绒癌。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有：1.血β-HCG测定：葡萄胎排空后9周以上，或流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-HCG水平持续高水平，或曾一度下降后又上升，排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为滋养细胞肿瘤。当疑有脑转移时，可测定脑脊液β-HCG，并与血清β-HCG比较。当血清：脑脊液β-HCG小于20：1时，有脑转移可能。由于血清HCG变化快于脑脊液，所以不能凭一次测定作出判断。2.B型超声检查：子宫正常大或不同程度增大，肌层内可见高回声团块，边界清但无包膜；或肌层内有回声不均区域或团块，边界不清且无包膜；也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。3.X线胸片：诊断肺转移有价值。肺转移的最初X线征象为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。肺转移灶以右侧及中下部较多见。4.CT和磁共振检查：CT对发现肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的诊断价值。磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。（二）组织学诊断：在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》（一）临床特点：凡流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌。半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均可能。（二）HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段。葡萄胎清除后84-100日，β-HCG值降至正常值，人工流产和自然流产后分别约需30日和19日。足月妊娠分娩后为12日，而异位妊娠为8-9日。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。（三）声像学诊断：可行B超或彩色多普勒等检查。（四）组织学诊断：送检标本中，若仅见大量滋养细胞及出血坏死，诊断为绒癌。若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断。原有数据库资料绒癌的诊断，以组织学的诊断为准，无组织学检查者，参考临床诊断。（一）病理诊断标准：在子宫肌层或其它切除的器官，可见有大块坏死和出血，在其周围可见大片生长活跃的滋养细胞，有的并可侵入血管。在病理标本中，肉眼和镜下只见大片散在的滋养细胞，而不再见到绒毛结构。（二）临床参考诊断标准：1．凡流产、足月产后阴道有持续性或不规则出血，子宫复旧不良，较大而软，尿hCG持续阳性应考虑绒癌。如出现转移病灶则绒癌诊断成立。2．葡萄胎完全排出后一年以上，阴道不规则流血或有恶臭分泌物，子宫较大而软，血或尿hCG阳性应考虑绒癌。乐杰：《妇产科学・第六版》绒癌与其他疾病的鉴别如下：（一）葡萄胎：先行妊娠：无；潜伏期：无；绒毛：有；滋养细胞增生：轻→重；浸润深度：蜕膜层；组织坏死：无；转移：无；肝、脑转移：无；HCG：+；（二）侵蚀性葡萄胎：先行妊娠：葡萄胎；潜伏期：多在6个月以内；绒毛：有；滋养细胞增生：轻→重，成团；浸润深度：肌层；组织坏死：有；转移：有；肝、脑转移：少；HCG：+；（三）胎盘部位养细胞肿瘤：先行妊娠：各种妊娠；潜伏期：多在1年内；绒毛：无；滋养细胞增生：中间型滋养细胞；浸润深度：肌层；组织坏死：无；转移：少；肝、脑转移：少；HCG：+或-；（四）胎盘部位反应：先行妊娠：各种妊娠；潜伏期：无；绒毛：无；滋养细胞增生：散在，不增生；浸润深度：浅肌层；组织坏死：无；转移：无；肝、脑转移：无；HCG：-；（五）胎盘残留：先行妊娠：流产、足月产；潜伏期：无；绒毛：有，退化；滋养细胞增生：无；浸润深度：蜕膜层；组织坏死：无；转移：无；肝、脑转移：无；HCG：+和-；张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》绒癌易与其他滋养细胞疾病以及合体细胞子宫内膜炎、胎盘残留等混淆，应注意鉴别。原有数据库资料（一）恶性葡萄胎。（二）合体细胞子宫内膜炎。（三）子宫内膜癌。乐杰：《妇产科学・第六版》治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅。制定治疗方案前，必须作出正确FIGO分期和对造血功能、肝肾功能及全身情况的估计，以达到分层和个体化治疗。（一）化疗：滋养细胞肿瘤化疗药物很多，目前国内常用的一线化疗药物有甲氨蝶呤（MTX），放线菌素-D（Act-D）或国产更生霉素（KSM），氟尿嘧啶（5-Fu），环磷酰胺（CTX），长春新碱（VCR），依托泊苷（VP-16）等。化疗方案的选择目前国内外存在一定差异。国内Ⅰ期通常选用单药治疗，Ⅱ～Ⅲ期选用联合化疗，Ⅳ期或耐药患者则用强烈联合化疗（如EMA-CO）。而国外无转移和低危转移患者均选择单一药物化疗，高危患者则选择强烈联合化疗（如EMA-CO）：1.单一药物化疗：目前常用的药物及用法：MTX：0.4mg/（kg・d），肌内注射，连续5日；疗程间隔：2周；Act-D（或KSM）：8～10μg/（kg・d），静脉滴注，连续8～10日；疗程间隔：2周；5-Fu：28～30mg/（kg・d），静脉滴注，连续8～10日；疗程间隔：2周；VP-16：200mg/（m2・d），口服，连续5日；疗程间隔：2周；MTX+：1mg/（kg・d），肌内注射，第1，3，5，7日；疗程间隔：2周；四氢叶酸（cF）：0.1mg/（kg・d），肌内注射，第2，4，6，8日；疗程间隔：（24小时后用）；2.联合化疗：适用于滋养细胞肿瘤联合化疗的方案繁多，其中国内应用较为普遍的方案主要有二联、三联方案及EMA-CO方案，而国外首选EMA-CO方案。（1）5-Fu-PKSM：疗程间隔3周；5-Fu：26-28mg/（kg・d），静脉滴注8日；KSM：6μg/（kg・d），静脉滴注8日；（2）ACM：疗程间隔4周；ActD：400μg，静脉滴注，第1，4，7，10，13日；CTX：400mg，静脉注射，第2，5，8，11，14日；MTX：20mg，静脉注射，第3，6，9，12，15日；EMA-CO：2周：第一部分EMA：第1日：VP16：100mg/m2，静脉滴注；Act-D：0.5mg，静脉注射；MTX：100mg/m2，静脉注射；MTX：200mg/m2，静脉滴注12小时；第2日：VP16：100mg/m2，静脉滴注；Act-D：0.5mg，静脉注射；四亚叶酸钙（CF）：15mg，肌内注射；（从静脉注射MTX开始算起24小时给，每12小时1次，共2次）；第3日：四亚叶酸钙15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次；第4至7日：休息（无化疗）；第二部分CO第8日VCR：1.0mg/m2，静脉注射；CTX：600mg/m2，静脉滴注；3.疗效评判：在每一疗程结束后，应每周一次测定血β-HCG，结合妇科检查、B型超声、胸片、CT等检查。在每疗程化疗结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。4.毒副反应防治：化疗主要的毒副反应为骨髓抑制，其次为消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意防治。5.停药指征：一般认为化疗应持续到症状体征消失，原发和转移灶消失，HCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2～3个疗程方可停药。随访5年无复发者称为治愈。由于滋养细胞肿瘤对化疗的高度敏感性和HCG作为肿瘤标志物的理想性，目前倾向于在确保疗效的前提下，尽可能减少副反应。因此国外提出对无转移和低危转移的患者，只要HCG在进行性下降，可以不再给予第二个疗程化疗。第二疗程化疗的指征是第一个疗程化疗结束后，HCG连续3周不下降或上升，或18日内下降不足1个对数。（二）手术：作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用。1.子宫切除：对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。手术范围一般为全子宫切除术。生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。对有生育要求的年轻妇女，若血HCG水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑作病灶剜出术。对于无生育要求的无转移患者在初次治疗时也可首选子宫切除术，并在术中开始给予辅助性单药单疗程化疗。2.肺切除术：对于多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶，可考虑作肺叶切除。（三）放射治疗：目前应用较少，主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。（四）耐药复发病例的治疗：滋养细胞肿瘤约20%高危转移患者可出现耐药或复发。对这类患者如何治疗是当今滋养细胞肿瘤治疗的一大难题。可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺，顺铂、卡铂、博来霉素等，由这些药物组成的化疗方案主要有PVB（顺铂、长春新碱、博来霉素），BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂），VIP（依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂）等。手术和放疗是有效的辅助治疗手段，合理适时应用可提高治愈率。免疫治疗、基因治疗等是当今肿瘤治疗的研究热点，探索其在滋养细胞肿瘤中的应用，无疑是有兴趣的领域。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。（一）化疗：1．所用药物有5-氟尿嘧啶、更生霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱、鬼臼乙叉甙等。用药原则为低度危险用单药治疗，中度危险宜用联合化疗，高度危险或耐药病例则用EMA-CO方案，有85%的缓解率、副反应小。2．副反应：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也较常见，许多出现脱发，停药后可逐渐恢复。3．停药指征：化疗常维持到症状消失，HCG每周测定，连续3次在正常范围，再巩固2个疗程，随访3年无复发者为治愈。（二）手术：病变局限在子宫，化疗无效或年龄>40岁无生育要求，化疗效果不明显者可切除子宫，手术范围主张行次广泛子宫切除及卵巢动、静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不行子宫切除以保留生育功能；必须切除子宫时，仍应保留卵巢。原有数据库资料绒癌的恶性程度极高，过去的治疗是以手术与放疗为主，死亡率可达90%，自1958年宋鸿钊用6－MP治疗绒癌以来，化学疗法的研究不断发展，目前筛选出的数种药物，效果好，副作用小，得到临床的广泛应用，已使绒癌的治愈率提高到了80%左右，成为治疗绒癌的最主要的方法。（一）化学疗法：1.药物的选择与配伍：目前所用的化疗药物，主要有5-氟尿嘧啶（5-Fu）、更生霉素（KSM）、6-巯基嘌呤（6-MP）、氨甲喋呤（MTX）、抗瘤新芥（AT581）、消瘤芥（AT1258）、环磷酰胺，长春新碱等，其中5-FuKSM疗效最好、副作用小，常作为首选药，且5-FU对肺、消化道、泌尿生殖道转移均有效；KSM对肺转移疗效最好，尤其和5-FU或AT1258合用效果更好，适用于早期肺转移；晚期肺转移时，主要与5-FU合用较好，MTX主要适用于胃肠、肝、脑等转移。MTX与6－MP疗效虽好，但副作用较重。治疗绒癌一般要选用两种或两种以上药物进行配伍。2.药物的剂量：化疗药物均有毒性，故对人体健康组织亦有很大损伤，但为了达到满意的疗效，仍需达到病人最大耐受量，不得随意减量，而且药物剂量须严格按体重计算，疗程中亦要复查体重，力求药量准确，所用药量必须全部输给病人。3.给药途径及速度：同一药物用药途径不同，往往起的作用亦不同。目前化疗药物的用药途径包括：静脉、口服、局部、鞘内、动脉等等。肺转移病人以静脉给药为最佳途径；消化道及肝转移者，以口服较为合适；动脉给药适用于肝转移；颈内动脉插管给药，适用于脑转移；鞘内用药适用于脑和脊髓转移。此外，不同的药物对给药速度亦有不同的要求。如5－FU以静脉缓慢点滴疗效好、副作用小，而MTX以静脉注射疗效好而副作用小。4.疗程及其间隔疗程：一般以8-10天为宜，但不同的药物疗程也不同，主要根据疗效及其毒性的大小而定。疗程的间隔，以病情和药物反应消退情况为依据。反应较轻，血象恢复快，间隔可两周，反应较重，血象恢复慢者，可间隔四周，两种药物合用，间隔一般为三周。5.换药及停药指征：化疗是否有效，第一、二疗程的观察最重要，若一疗程完成后，观察10-14天，无明显效果应立即换药，如效果缓慢者，可再观察第二疗程，仍无明显疗效者亦应换药。转移灶消失、hCG正常、临床无症状，再巩固1-2疗程后，为停药指征。6.疗效观察：使用化疗药物后，各临床表现的改善及血、尿hCG的测定值变化，均需一定的时间，肺转移灶的明显好转，往往需要两周以上的时间。因此，各种复查不宜过早，以免影响对治疗效果的分析与估计。7.转移癌的治疗：（1）近处转移瘤：以静点5-FU多能自然消失，消失不满意者，可根据其具体部位，配合手术切除、局部用药或局部放射等方法协同治疗。（2）肺转移：一般静脉给药疗效较好，常用5-FU和KSM，单用或合用均可。疗效不好者，若病灶局限于肺的一叶，可切除肺叶，术前术后仍配合化疗。（3）脑转移：脑转移为绒癌常见的死亡原因之一。因为脑转移100%继发于肺转移，因此，静脉途径5-FU和KSM合并用药为重要方式之一。其次可采用鞘内或颈动脉插管给药的方法。（4）其它转移：一般经静脉给药5-FU。如效果不好，可配合手术。8.药物副作用的处理：（1）造血功能障碍：主要为白细胞和血小板的减少，多能自然恢复。（2）消化道反应：主要为食欲不振、恶心呕吐、严重者可致腹痛、腹泻、便血。可给予液体及热量的补充，并可口服大量酸牛奶、乳酶生、乳酸菌素片等。（3）口腔粘膜溃疡：严重者可延至咽部、甚至食道，而影响进食。多能自然恢复，必要时可用赛路卡因加红霉素250mg、氢化可的松100mg，用5%葡萄糖液配成50ml溶液局部喷雾，同时注意保持口腔卫生，防止霉菌感染。（4）其它反应：如中毒性肝炎、皮疹、脱发、皮肤色素沉着等，一般多能自然恢复。（二）手术治疗：1.手术指征：（1）子宫原发灶或转移灶大出血；（2）化疗效果不好，病人耐药，子宫及肺内残余病变久治不消；（3）为明确诊断和临床分期。2.手术方式与时间：最常用的方式为次广泛子宫切除，包括切除子宫和卵巢静脉丛、结扎卵巢动静脉，手术时间多选择在化疗1-3个疗程后。（三）放射治疗：目前已较少使用，一般仅用于配合化疗或配合手术。但治疗脑转移，放射疗法仍为一个重要手段。张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》WHO根据各种影响预后因素的严重程度给予评分，以估计其预后，绒癌预后评分表：（一）0分：年龄：≤39岁；先行妊娠：葡萄胎后；病程：4月；HCG（U/L）103；（二）1分：年龄：>39岁；先行妊娠：流产后；病程：4-6月；HCG（U/L）：103-104；血型（ABO）：O×A、A×O；肿瘤大小：3-5cm；转移部位：脾、肾；转移个数：1-4；（三）2分：先行妊娠：足月产后；病程：7-12月；HCG（U/L）：105-106；血型（ABO）：B、AB；肿瘤大小：>5cm；转移部位：消化道、肝；转移个数：5-8；以前治疗后复发：单一药；（四）3分：病程：>12月；HCG（U/L）：>106；转移部位：脑部；转移个数：>8；以前治疗后复发：2种药以上。原有数据库资料由于绒癌早期就可通过血液转移至全身，破坏性极大，往往可导致病人迅速死亡。50年代其死亡率高达90%。近几十年来，在中国医学界的努力下，在用化学药物治疗绒癌方面，已取得了很大的成就，并筛选了数种治疗效果好、副作用较小的药物，目前已将绒癌的治愈率提高到了80%。乐杰：《妇产科学・第六版》患者治疗结束后应严密随访，第一年每月随访1次，1年后每3个月1次直至3年，以后每年1次共5年。随访内容同葡萄胎。随访期间应严格避孕。但目前国外对滋养细胞肿瘤患者的随访采用Ⅰ～Ⅲ期随访1年，Ⅳ期随访2年。但这种短时期是否适合我国，尚有待考证。原有数据库资料祖国医学古籍中对此无专门论述。其症状散见于"Y瘕"、"崩漏"及一些内科系统的疾病中，其主要表现为各种产后、流产后的不规则阴道流血，多发生于各种产后、流产后一年以上，伴有消瘦、腹痛、咳血、腹部色块等。本病的形成，主要与正气虚弱及多脏腑功能失调有关，由于脏气虚弱、气血不足，故在胚胎形成之时，既有外邪入侵与精血相搏，瘀滞胞脉，伏于冲任。至分娩或流产之后，胞脉更虚，瘀血凝滞，渐成Y瘕。待机体正气更虚弱之时而发病。因此，本病的主要病理改变为正气虚弱、瘀血内阻、损伤多脏腑功能所导致的一系列临床症状。原有数据库资料本病的临床表现，以葡萄胎、流产及足月产后大约一年以上的阴道持续性或间断性不规则流血为最常见。同时可伴有腹痛、下腹部包块、胸闷、咳血、周身乏力、食欲不振等。临证时，应注意体质情况，辨清虚实，同时应注意与崩漏、月经异常、赤带及内科系统的一些疾病加头痛、咳血、虚劳等相鉴别，尤其在多脏腑有损伤时，更应注意这一点。（一）气虚血瘀：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，伴腹痛拒按，下腹可触及包块，面色苍白，体倦懒言，周身乏力。舌质淡或紫暗，有瘀点或瘀斑，脉细弱或沉涩。分析：正气虚弱，瘀血凝于胞脉、伏于冲任，使新血难安，故导致阴道持续性或间断性流血；瘀血内阻、日久成Y，故腹痛拒按并可触及包块；气血不足则面白体倦、乏力；舌脉亦为气虚血瘀之象。（二）邪毒蕴肺：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，腹痛拒按、有包块、咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷胸痛，口干渴或发热、乏力、食欲不振。舌质红，苔黄，脉弦数。分析：胞脉瘀阻，新血不得归经，上逆犯肺，郁而化热，灼伤肺络，故见阴道流血伴有咳嗽、咯血；肺阴受损则见胸闷痛、口渴、发热；邪热内蕴，脾胃失和，运化失常，故见食欲不振、乏力。舌脉均为郁热之象。（三）气阴两虚：各种分娩后一年以上，阴道流血持续不断或时流时止，或大量下血。腹痛拒按，或触及包块，面黄体瘦，倦怠乏力，动则汗出，食欲不振，或咳嗽咳血，或恶心呕吐，或便溏、便血、尿血，或头痛、抽搐。舌质暗红，苔薄，脉虚数或沉细而数。分析：由于气血虚弱，多脏腑功能衰竭，经络气血运行不畅，胞脉瘀阻、新血难安，故见阴道流血；脏腑功能衰竭、脾胃运化失常放见消瘦、乏力、食欲不振；气虚则动则汗出；肺络瘀阻，则可见咳嗽咯血；瘀血阻于脾、肾，新血不得归经，则可见尿血、便血；肝郁不舒，肝风内动则可见头痛、抽搐，其余为气阴两虚之象。原有数据库资料祖国医学对本病的治疗，主要体现在三个方面，即以中医学理论进行整体的辨证论治，调整机体的阴阳平衡；选择具有抗癌作用的中草药制成煎剂，针剂进行抗癌治疗；预防和治疗化疗产生的副作用。在治疗过程中，对正气的维护、阴阳平衡的调节至关重要。临床可用汤剂口服、灌肠及针剂静脉注射等法。（一）辨证选方：1．气虚血瘀：健脾益气，活血逐瘀。方药：棱莪消Y汤加减。党参20g，白术15g，茯苓20g，益母草20g，桃仁15g，红花15g，三棱15g，莪术15g，赤芍15g。周身乏力者，可加黄芪30g，当归10g；恶心、食欲不振者，可加焦三仙各15g，陈皮15g；触及包块者，可加海藻15g，昆布15g；疼痛者，可加元胡15g，乳香15g，没药15g。2．邪毒蕴肺：滋阴润肺，化瘀止血。方药：百合固金汤加减。百合15g，生地15g，玄参15g，贝母15g，麦冬15g，双花20g，连翘10g，赤芍15g，丹参15g。口渴发热者，可加黄芩15g；胸闷者，可加瓜蒌20g；咳嗽重者，可加杏仁10g，半夏15g；痰多者可加南星10g，葶苈子15g。3．气阴两虚：滋阴养血，健脾固肾。方药：八珍汤加减。党参20g，茯苓20g，白术15g，白芍15g，当归10g，生地15g，黄芪25g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞15g。腹部有包块者，可加三棱15g，莪术15g；食欲不振者，可加焦三仙各15g，陈皮15g；胸闷咳血加瓜蒌20g，百合15g，款冬花15g；尿血加小蓟15g，蒲黄15g；便血者，可加槐花15g，生地榆30g；头痛抽搐者，可加石决明20g，钩藤15g。（二）中成药：1．穿心莲片：每次5片，每日3-4次，口服。2．复合穿心莲内脂片：每次3-6片，每日3次，口服，疗程为3天。3．至灵胶囊：每次0.5-1.5g，每日3次，饭后口服，2-3个月一疗程。4．平消片：每次4-8片，每日3次，口服。可与手术或化疗、放疗等同时进行。（三）单方验方：1．向日葵盘90g，凤尾草60g，水杨梅60g。每日1剂，水煎服，适用于治疗Ⅰ-Ⅱ期绒癌。2．黄芪、白及、败酱各15g，赤小豆、薏苡仁、冬瓜仁、鱼腥草各30g，茜草、当归、党参、阿胶珠各10g。每日1剂，水煎服。适用于治疗绒癌阴道持续性出血。3．五灵脂、蒲黄粉、茜草根各5g，红花、当归、山慈姑、阿胶、乳香、没药各10g，海螺蛸30g、丹参15g。每日1剂，水煎服。适用于治绒癌Ⅰ-Ⅱ期。（四）其它疗法：1．饮食疗法：（1）核桃枝鸡蛋：鲜核桃核30cm，鸡蛋3只。加水同煎，鸡蛋熟后，敲破再煮4小时，每次吃蛋1个，每日3次，吃蛋喝汤，具有清热解毒，抗癌作用。（2）蘑菇薏米粥：蘑菇10g，薏米30g，盐、味精适量。先将薏米煮成粥，再加蘑菇煮熟，加盐、味精服食，常服有补虚抗癌之功效。2．中药静脉点滴法：三石母注射液：当归、红花、桃仁、花蕊石、三七、大黄、丹皮、紫草、地黄、瓜蒌、广明参、海浮石、薏苡仁、珍珠母、代赭石、土茯苓、半枝莲各适量，制成注射剂，加入5%葡萄糖中，每日1次，静脉滴注。连用5-10天后停药，休息3-4天后再用，用药最多为4000ml。3．阴道纳药法：天皂粉胶囊：天花粉50g，牙皂粉30g。两药分别研成细末混匀，装入胶囊。每颗胶囊含天花粉0.25g、牙皂粉0.15g，每日1次，置于后穹窿，用前先做天花粉皮试。（五）病灶局部中药注射法：在转移结节基底部注入穿心莲注射液，每次5-10ml，每日或隔日1次，用于阴道有转移结节者。原有数据库资料（一）中医辨证论治与西医化疗相结合：绒毛膜上皮癌是具有高度恶性的滋养细胞肿瘤。单纯的中医药治疗往往难以奏效。但中医的辨证论治，却能从整体上调节患者体内的阴阳平衡，增强脏腑机能。因此，对提高机体抗病能力及杀灭癌细胞，均有一定作用。西医化疗目前已被国内外公认为行之有效的首选方法，但化疗对机体的伤害很大。所以，采用中西医结合的治疗方法，既能达到最大程度地杀死癌细胞，又能扶助体内正气，往往能使化疗效果得到提高，并延长患者的生存期。在化疗药物中，以5-Fu及KSM疗效最好、副作用小，常作为首选药物。且5-Fu对肺、消化道、泌尿生殖道转移均有效；而KSM则对肺转移疗效最好。在应用化疗方法的过程中，可根据疾病的不同阶段，辅之以不同的中药治疗。一般在辨证论治的基础上，对仅有盆腔内转移者，主要以健脾益气、活血逐瘀之剂为主；有肺转移灶者，则应偏重于用滋阴润肺、化瘀止血之剂；有全身转移情况者，或恶液质者，当重在滋阴养血，健脾固肾。并可根据不同的症状与病机，灵活加减用药。（二）中药抗癌药与西药化疗相结合在中药里，喜树、半枝莲、白英、白花蛇舌草等均有抗癌及治疗绒癌的作用。其中喜树碱用于治疗绒癌有报道有效率达85%，且与其它常用抗肿瘤药物无交叉耐药性；白英与红枣煮汤口服，亦有较强的抗癌作用。白花蛇舌草、半枝莲等，均可单用或组成复方，用于治疗绒癌。在西药化疗的同时，应用中药抗癌，往往亦能起到相辅相成的作用。（三）应用中医药预防和减轻化学疗法的毒副作用在化疗过程中，为达到满意的治疗效果，必须足量给药，以达到患者最大耐受量，从而更有效地杀死癌细胞。因此，人体健康组织亦往往受到很大程度的损伤。而即使患者有严重的毒副反应，亦不得随意减量。必须严格按治疗要求去做。尤其在关键的第一、二疗程。所以化疗过程中，常导致患者严重的毒副反应出现，如恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻、便血，白细胞及血小板下降、口腔、咽部甚至食道粘膜的严重的溃疡、脱发、皮疹、中毒性肝炎、感染等。在化疗期间及疗程间隔期，辅助以中医药治疗，通过扶助机体正气，增强体质，对于预防和减轻其毒副反应，往往能起到很大的作用。一般在化疗前多应用一些补益气血之剂，如四君子汤、八珍汤之类。化疗期间，根据不同的副反应及严重程度，分别可选用养阴清热、健脾和胃、益气养血、滋阴补肾之剂等等，中药的使用，关键在于辨证，而且各种疗法可以互相结合，临床用药时，可根据其具体情况的不同，选用不同的方剂与药物。1．乐杰：《妇产科学・第六版》，人民卫生出版社，2004，P3232.张向宁：《医师速查丛书・妇产科速查》，山东科技出版社，2002，P1503．原有数据库资料