创伤并失血性休克的急诊救治

刘俊波德阳市人民医院（四川德阳618000）【摘要】目的总结创伤并失血性休克的急诊急救方法，提高急诊急救水平；方法回顾性分析3126例创伤并失血性休克患者的急诊救治资料；结果本组好转2626例，占84．1％；无变化219例，占6．0％；死亡155例，病死率5．01％；恶化158例，占5．2％；结论建立有效的抢救方案及合理的早期抗休克治疗是急诊救治的关键。【关键词】〖HTSS〗创伤失血休克救治［中图分类号］R605［文献标识码］A［文章编号］1810－5734（2008）01-0009-02Hemorrhagicshockandtraumaofemergencymedicaltreatment.[WTBZ]LiuJunBo.Thepeople'sHospitalofDeyang（Sichuan618000）【Abstract】ObjectiveTOsummarizethetraumaandhernorrhagicshockoftheemergencyfirst-aidmethodstoraisethelevelofemergencyfirstaid;[WTHZ]Methods[WTBZ]Retrospectiveanalysisof3126casesofhemorrhagicshockandtraumapatientswithemergencymedicaltreatmentinformation;[WTHZ]Results2626casesofimprovementinthisgroup,accountingfor84.1percent;nochangein219cases,accountingfor6.0percent;155casesofdeath,thedeathrate5.01percent;deteriorationofthe158cases,accountingfor5.2percent;[WTHZ]ConclusionsTheestablishmentofaneffectiverescueplanandreasonableintheearlyanti-shocktreatmentisthekeytotheemergencyroomfortreatment.【Keywords】traumaleasofbloodShocktreatment创伤并失血性休克是由外伤失去大量血液，使机体有效循环急剧下降引起全身组织器官血流不足，最终导致心、脑、肾等重要脏器的代谢紊乱及功能障碍，严重的可引起死亡。我院2006年1月-2008年12月期间急诊科救治的创伤并失血性休克病3126例，经回顾性分析和总结刨伤并失血性休克的急诊急救方法，我们认为早期发现休克、并及时急救处理、合理性液体复苏是减少死亡和致残的关键。1一般资料1．1临床资料：本组共3126例创伤并失血性休克病例，依据“休克程度分类参考标准”［１］诊断明确。其中男2407例，女719例，年龄5岁～72岁，严均年龄38．5岁，其中15岁～45岁青壮年2631例，占84．12％。1．2外伤原因及部位：地震伤1923例，交通伤613例，高处坠落伤156例，刀伤337例，其他97例。本组颅脑损伤者938例，胸部损伤为主者813例，腹部损伤为主者907例，脊柱四肢损伤为主者501例。1个部位损伤125例，2个部位损伤1219例，3个部位损伤1282例，4个及4个以上部位损伤502例。2结果依据休克程度分类参考标准，符合前一期标准者为好转，基本不变化者为无变化，符合后一期标准者为恶化。本组3126例休克患者中，好转2626例，84．1％：无变化219例，占6．0％；恶化158例，占5．2％；死亡155例，病死串5．01％。3讨论3．1急诊急治创伤并失血性休克是常见且需要紧急处理的综合征。创伤后引起的难以控制的大出血，多在伤后1-2h内死亡［２］，因此伤后的“黄金1h”内应以救命为主，采取边救治边检查诊断的方式，迅速、准确、及时、有效地紧急救治，而“黄金1h”，的头10mim尤为重要，被称为“白金10min”，应以减少或避免心脏停跳为目标，尽可能减少出血及并发症的发生，为后续抢救赢得时间［3］。文献报道，伤后30min内给予医疗急救，18％-32％受伤伤员的生命因此而得到挽救或避免致残。本组病例致伤至送入我院时间为10min-24h，2755（88．12％）例在1h内送入院，其中1863（59.6％）在30min内入院，而仅有109（3.5％）例在10min内入院，临床上要做到白金10min”比较困难，因此必须重视“黄金1h”的救治，建立有效的抢救方案及科学的急诊急救措施。3．2急救和检查结合：对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法，在积极抗休克治疗的同时，必须监测血压、脉搏、呼吸：保持呼吸道通畅，给予吸氧；防止窒息：对于呼吸骤停者立即施行气管插管；保证2～3路液体通路；如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流，合并骨折者应镇静、夹板固定，以防骨折加重。但这些均为早期处理，若继续有活动性出血，则应积极备血，立即联系手术科室，进行彻底止血，这样才有可能挽救患者生命。在经费不足的情况下，必要时开启急诊绿色通路，先行挽救生命。3．3合理性液体复苏：创伤并失血性休克的液体治疗一直是临床急救医学所关注的问题。失血性休克是多种创伤急症的共同表现，其病理生理特点是血容量急剧减少，导致有效循环血容量不足，心脏排血量减少，组织灌流量不足，引起细胞缺氧。过去主张早期、大量、快速补液，以提高血压，恢复重要脏器的灌注。近些年的研究表明，对于非控制性出血休克患者大量、快速液体复苏可使创伤失血性休克患者血压提得太高，反而加重出血，且血液重度稀释，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒［４］，从而有可能导致更严重的失血和病死率增高。限制性液体复苏与传统的快速输液复苏比较，主要有以下优点：①可延缓出血速度，减少血容量快速丢失，从而减轻酸中毒；避免快速输液造成的血液过度稀释而导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等后果，有利于改善组织器官的灌注和氧供；创伤出血后慢速的灌注恢复，能够减少再灌注时活性氧成分的产生和促炎性反应，从而减轻免疫介导的组织损伤；②阻制性液体复苏可减少创伤后期的并发症,提高救治成功率。目前,还主张延迟复苏，即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375ml，其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组。本组低压及延迟复苏121例，入院至进入手术室约30min，平均输液量450m，病死率无明显增高（P＜0．01）。在抗休克治疗过程中不可按部就班，应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。笔者认为，根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度，我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液，胶体溶液有706代血浆、心旋糖酐、血定安，并积极备血，输入浓缩红细胞、血浆，同时采用7．5％高渗盐水，它能迅速扩容，改变循环，安全量为4ml／kg。输液时晶胶比为2：1～3：1，补液速度应先快后慢，使收缩压维持在70mmHg—90mmHg，尿量≥25ml／h［４］。本组抗休克治疗后好转2626例，占84％，为后期手术奠定良好基础。治疗方案因伤员情况而定，本组颅脑损伤者938例，我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂，防止颅内高压，对休克程度较重，暂不用脱水剂，先抗休克治疗，待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂；对骨折患者先行夹板固定：对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。本组抗休克治疗早期均未使用含糖液，创伤并失血性休克，尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体，含糖液体可引起和加重再灌注损伤。本组重度休克血压不稳定者844例，采用多巴胺、阿拉明维持，并给予适量糖皮质激素，有助于抗休克，改善微循环和增强机体耐受力，并根据动脉血气分析和生化检查，及时纠正酸碱和电解质紊乱，维持内环境稳定。本组3126例休克患者中15岁～45岁青壮年2631例，占84．12％，以男性为主。建立有效的抢救方案，重视“黄金1h”、“白金10min”及合理的液体复苏是提高创伤并失血性休克急诊急救水平的关键。参考文献［１］邢刚.重症创伤失血性休克的急诊救治.［J］中华现代临床医学杂志,2004，2（10B）：980-981．［2］洪建芳，姚照华，李曲颖，王天锡；创伤与失血性休克216例的院前急救［Ｊ］；中华急诊医学杂志；2004，（04）［3］陈强，赖西南，葛衡江；失血性休克复苏的新认识［J］；中国急救医学；2005，（03）；48-50［4］余伶俐.高渗高胶液对创伤和失血性休克机体免疫功能的调节作用［Ｊ］.陕西医学杂志，2003，32（10）：907-909．