创伤-失血性休克后免疫细胞功能抑制及对策

2.1巨噬细胞的细胞因子释放多数手术后免疫研究通过外周血细胞功能和血浆各种相关介质的水平进行评估。很多动物实验和临床研究检测大手术后各种炎症介质的释放、激活或抑制及其进展和相互作用。手术或创伤后患者易出现免疫防御功能受损。动物实验发现，失血性休克后的细胞免疫功能很快出现抑制；创伤-失血休克后，脾、腹膜和肺泡的巨噬细胞对脂多糖刺激而释放白介素（IL）-2、-6和肿瘤坏死因子（TNF）-α的能力降低；脾和腹膜巨噬细胞IL-6释放抑制一直持续达7天之久；相对于软组织损伤合并失血性休克，软组织损伤合并失血性休克和骨折时免疫抑制时间更久。临床发现，手术创伤后循环中的单核细胞对细菌或内毒素的反应能力降低；并发脓毒血症患者术后很快就出现单核细胞失功能，其促炎和抗炎因子分泌均显著降低，这提示免疫抑制是手术的一个直接反应，而不是机体对手术的间接调节反应。脓毒血症的转归与单核细胞促炎因子功能的恢复相关，而与抗炎因子无关。单核细胞源性细胞因子IL-12可启动充分的T细胞反应，手术前选择性抑制单核细胞IL-12的分泌，手术后就会出现致命性的脓毒血症；大创伤早期就出现单核细胞IL-12的量和活性均下降，单核吞噬细胞系统的IL-12分泌抑制使创伤早期的T细胞反应表现为Th2方式。创伤-失血休克后，与脾、腹膜和肺泡巨噬细胞不同，休克后24内库否氏细胞表现为分泌促炎因子（IL-2、-6和TNF-α）的能力增强，失血性休克和复苏后2小时库否氏细胞TNF-α增高，而脾巨噬细胞分泌下降。Pellegrini等证实创伤病人的细胞相关TNF-α与可溶性TNF-α受体的比值变化和多脏器功能衰竭的发生率呈正比，细胞相关TNF-α的变化在损伤后免疫调节中起着重要作用。由于库否氏细胞、脾和腹膜的巨噬细胞所处的微环境不同，上述资料还说明创伤和失血性休克在不同的组织床产生的效应不同，可能由于脾中的巨噬细胞与T细胞最接近，而在创伤-失血性休克后的免疫抑制中发挥更重要的作用。虽然不同微环境中巨噬细胞所分泌细胞因子的变化有所不同，但是创伤-失血性休克后所有组织床中巨噬细胞的抗原提呈功能均表现为抑制。

2.2大手术后巨噬细胞的抗原提呈抗原提呈是抗原提呈细胞在其表面表达抗原，并可以被T细胞识别。抗原一般先处理为小的抗原肽，然后和MHC-II形成复合体并递呈给帮助T淋巴细胞，或者和MHC-II形成复合体而成为细胞毒性T淋巴细胞的目标，一个完整的抗原提呈过程还要求抗原提呈细胞提供一个膜和/或可溶性的共刺激信号。手术患者并发脓毒血症的关键因素是单核细胞功能受损和单核细胞-T细胞相互作用受到抑制，人白细胞抗原（HLA）-DR受体表达被抑制并发脓毒血症的几率增大，且抑制程度与预后正相关；如果早期矫正HLA-DR受体表达的抑制，则脓毒血症的发生率降低；一旦创伤病人的延迟型超敏反应（亦为抗原特异性）被抑制，则预后很差。大手术后FcR+单核细胞亚群比例增高，该亚群与激活的巨噬细胞变化相似，均表现为促炎因子合成增加和抗原提呈抑制。创伤和大型手术后患者细胞免疫发生抑制，使脓毒血症发生率增高，部分原因可能是巨噬细胞的抗原提呈能力下降。已经发现多个因素，包括代谢率、抗炎因子、前列腺素类和NO等降低，与巨噬细胞抗原提呈能力下降有关，T细胞反应受损是否是巨噬细胞功能降低的原因仍有争论。

3.失血性休克后淋巴细胞功能

临床和基础研究均发现，手术、钝性伤和切割等创伤后T细胞对刀豆素A和植物凝血素等促有丝分裂刺激的反应能力降低，且降低程度与损伤程度成正比；创伤-失血性休克后脾细胞对丝裂素和刀豆素A等刺激的增殖能力降低；Hensler等发现大手术后T淋巴细胞体外增殖和细胞因子分泌功能严重受损。这些研究均观察到手术后早期T淋巴细胞分泌功能受损，其IL-12、INF-γ和TNF-α分泌下降。T细胞增殖和分泌IL-12和TNF的能力受损与脓毒血症死亡率成正比，提示T细胞在手术后感染的免疫防御中的重要作用。创伤-失血性休克2小时后脾细胞所分泌的Th1淋巴因子如IL-12和INF-γ等降低，这一抑制一直持续达5天之久，而抗炎因子IL-10（Th2淋巴因子）则增高。在创伤动物的脾细胞培养皿中加入抗IL-10单克隆抗体以中和IL-10，可以恢复脾细胞被抑制的增殖能力。烧伤后早期应用抗IL-10治疗可防止T细胞免疫抑制和提高脓毒血症的生存率。因此，创伤-失血性休克后IL-10分泌增加可能是导致脾细胞Th1淋巴因子受到抑制的重要原因。