概述：
输尿管损伤约占所有泌尿生殖道损伤的1%,枪伤引起的贯通伤是最常见的原因.儿童在急骤减速时脊柱过伸可导致输尿管钝性损伤,通常见于机动车车祸.总的来说,医源性损伤是输尿管损伤最常见的原因,由输尿管镜,腹部子宫切除术或低位结肠切除时引起.输尿管损伤的并发症包括感染,瘘及狭窄.早期诊断和小心的输尿管重建非常重要,以减少并发症和保护肾功能.根据作出诊断的时间,损伤的机制以及病人的一般情况给予处理.若能立即作出诊断,紧急手术修复较理想.
疾病描述
肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可以引起肾损伤，如肋骨骨折的断端可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男。
症状体征
肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉。其主要症状有休克、
血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
1．休克严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。
2．血尿肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不一致，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。部分病例血尿可延续很长时间，常与
继发感染有关。
3，疼痛肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时．出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。
4．腰腹部肿块血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。
5．发热由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
疾病病因
1．
开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而严重。
2．闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。此外，肾本身病变如
肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易损伤，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。偶然在医疗操作中如肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时也可能发生肾损伤。
病理生理
临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为以下病理类型：
1．肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。
2．肾部分裂伤肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。
3．肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏枯膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。
4．肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括由于持久尿外溶形成的尿囊肿；血肿、尿外渗引起组织纤维化．压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺直或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血。
诊断检查
1．病史及体格检查任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。肾损伤的严重程度有时与症状不成比例。必须注意严重的胸、腹部损伤时，往往容易忽视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。
2．化验尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。
3．特殊检查早期积极的影像学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重．除须紧急手术者外，有选择地应用以下检查：（1）B型超声检查：能提示肾损害的程度．包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。为无创检查，病情重笃时更有实用意义，并有助于了解对侧肾情况。（2）CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。（3）排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。（4）动脉造影：适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。若伤侧肾动脉完全梗阻，表示为外伤性血栓形成，宜紧急施行手术。有持久性血尿者，作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤，但系有创检查，已少用：逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。
治疗方案
肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。
1．紧急治疗有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查的准备。
2．保守治疗（1）绝对卧床休息2-4周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动。通常损伤后4―6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2一3个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。（2）密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。（3）及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。（4）应用广谱抗生素以预防感染。（5）使用止痛、镇静剂和止血药物。
3．手术治疗（1）开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。（2）闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④有腹腔脏器损伤可能。手术方法：经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤脏器，再切开后腹膜，显露肾静脉、肾动脉，并阻断之，尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊，探查患肾。先阻断肾蒂血管可以从容检查肾，并切开肾周围筋膜，快速清除血肿，依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾切除。必须注意，在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控制出血，而被迫施行肾切除。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾良好时，才施行肾切除。肾实质破损不大时，可在清创与止血后，用脂肪或网膜组织填入肾包膜缝合处．完成一期缝合，既消除了死腔，又减少了血肿引起继发性感染的机会。肾动脉损伤性血栓形成一旦被确诊即应手术取栓．并可行血管置换术，以挽救肾功能。
4．并发症及其处理常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。
输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要作血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。
预防
避免外伤因素。
