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“MEBO”治愈一例小儿特大面积烧伤合并败血症

ACHILDWITHEXCEPTIONALLYLARGEAREABURNCOMPLICATEDBYEPTICEMIACUREDBYEPTICEMIACUREDBYMEBO

王培生杨丙厚庞玉典赵俊祥

指导：李文东

（内容摘要）本文较详细地报导了采用湿润暴露疗法与“MESO”湿润包扎相结合治愈一例92％（深度面积80％以上）特大面积烧伤合并败血症的患儿。并就如何采用“MEBO”湿润包扎的目的、具体方法、及有关问题进行了论述。提出了对已感染的创面必须较彻底清创后再包扎、以及重视全身治疗是救治成功的关键。

我中心采用“MEBO”前期包扎、后期湿润暴露、治愈特大面积烧伤合并败血症一例，收到了较好的疗效。

患儿方X，男性，8.5岁，住院号2713.患儿于1990年11月9日16时，在本厂浴池洗澡时不慎落入热水池内（水温约80～100℃）约1分钟，全身烫伤，急送本厂职工医院，立即采用湿润暴露疗法，同时抗休克等对症治疗。休克期血压未测、尿量偏少（具体不详）、未做正规抗休克治疗、输入液体量较少，胶体少于400ml。在48小时以后的4天内共输胶体液，“全血300ml、血浆200ml、20O人血白蛋白150ml”。抗生素用“青霉素加氢卡青霉素”。患儿于11月12日下午突然出现寒战高热、体温高达41C、每日反复1～2次，同时创面有出血点及大片密集的紫斑，血象呈进行性下降，血红蛋白由150g／L降至100g／L、白细胞由22X109／L降5．0X109／L、血钾由5．3mmol／L降至3．2mmol／L，；已率160―170次／分，腹胀，由于病情危重、于1990年11月15日急电告北京中国烧伤创疡科技中心，我们受总指挥部派遣急赶往湖北襄樊会诊抢救了一天，病情稍有稳定，于伤后第7天转我中心。入院时体温39．7C、脉搏172次／分、呼吸44次／分、血压17．2／13．7kpa。一般情况较差、烦燥不安、时有吃语，两肺呼吸音粗、心率快，腹胀较前加重、肠鸣音弱。烧伤部位，除发际及面部的上半部分与两足底少部分未烫伤外，其余全身均被烫伤。面部、颈部为浅II度，已近愈合。躯干前后、会阴部、阴茎、阴囊仍肿胀明显，呈暗紫色，均为深II度创面，有大量的出血点。下腹部及大腿均为浅III度创面、有出血点用坏死斑。实验室检查：血红蛋白100g／L、中性细胞90％、淋巴细胞10％、血小板79X109／L、红细胞压积34％、白蛋白379／L、球蛋白309／L、尿液混浊、尿蛋白（+）、尿糖（+）、大便潜血（一）。

诊断：92％特大面积烧伤、（深II度66％、浅III度20％）合并败血症。

临床现家与治疗

1．局部治疗与创面表现

首先清除创面所有腐皮，用1%洗必太液清洁创面，然后用“MEBO”涂到纱布上肢体由远向近均匀减压无菌包扎，每日换药一次。入院前3天创面分泌物较多，第4天躯干前后测部分创面的紫斑逐渐坏死，且与正常组织结合较紧不易清除，继续按上法包扎，每次换药时须清除大量的坏死组织及液化物。第7天躯干创面坏死组织脱落干净呈鲜红色，分泌物减少，继续用药第9天，仅有下腹部及大腿处少部分坏死组织未清除，其余大部分创面已近愈合。然后全身恢复了湿润暴露疗法进行治疗。于第10天患儿再次出现寒战高热，体温达40．7C，未清除的坏死组织创面发紫、呈烂糟样，患者疼痛较剧，出现创面及全身性感染，我们在“MEBO＂药纱内加入少许“磺胺嘧啶锌Q）再次包扎创面，配合全身治疗，坚持换药很快感染得以控制。第15天全身创面大部分愈合、仅有点片状皿度创面未愈，但创面上已有少量的散在皮岛，坚持治疗第物天逐渐愈合，留下轻度条索状疤痕。

2．全身治疗及临床表现

患儿入院后即给氧派咦青霉素加先锋钦、足量分次静滴，口服灭滴灵，每日给能量合剂一组、低右300ml加复方丹参6ml、川芎嗪4ml、补氯化钾3―5克、5％碳酸氢钠100ml，按说明配合用安宫牛黄龙及清热败毒饮中药。每回输液量1500～4000ml，尿量在1000～2000ml，最多达3100ml。甲氰味肌连用15X。患儿入院时用安定20mg、鲁米那0．l肌注后仍躁动较剧，再给冬眠合剂2／3量才逐渐安静，但仍时有吃语，第6天病人才完全安静。入院后创面分泌物及血培养均为革兰氏阳性杆菌（以绿脓杆菌为主）选用高敏“下肢卡那霉素”加先锋V静点，第10天，创面分泌物及血培养仍同前，但细菌对复达欣高敏。此时病人皿度创面不液化，呈烂糟样发紫，出现高热寒战，创面感染及败血症未能控制反有加重，故急改用“复达欣”加制霉菌素，连用5天，以上症状完全消失，感染得以控制。在后期的治疗中及时定期作血及创面分泌物培养、加药敏试验，为临床提供用药指征。第22天，后连续3次血培均为阴性，病人转危为安。入院1～9天、体温37．6～38．6℃，第10天40．7℃，第11～20天37．6～39℃，第22～40天，37．2～37．4℃。尿液在10天后恢复正常，蛋白逐渐消失。血象及肝功在20天后逐渐正常。住院期间总共用血浆200mlx13瓶、20％人血白蛋白50mlx20支、全血300mlx8瓶、17一氨基酸250mlx8瓶、复方氨基酸500mlx6瓶、支链氨基酸250mlx14瓶。机封三附照片）

小地烧伤的治疗较成人难。因小儿各脏器发育不成熟，免疫功能不全，如发生特大面积烧伤、在治疗期间易发生多脏器衰竭及败血症，死亡率较高。我中心采用湿润暴露疗法已成功地救治90％以上特大面积成人烧伤2例（1），但采用“MEBO”在病房条件差的情况下前期包扎、后期湿润暴露治疗小儿特大面积烧伤是首例获得成功。愈后功能正常，说明“MEBO”不但适用于湿润暴露疗法，而且也适用于湿润包扎。

现体会如下：

l．及时清除感染创面的坏死组织：

创面用“MEBO”包扎对已感染的创面能尽快地清除坏死组织、减少细菌的入侵及毒素的吸收，这对提高局部抵抗力、促使创面早期愈合起着关键的作用。

对于特大面积烧伤，几乎全身各处均被烧伤，采用湿润暴露疗法，有时很难达到目的。另外，对于整个病区较长时间收住烧伤病人，即使单一病房彻底消毒，但病区及走廊的空气中细菌含量较高，（这已在病区空气细菌培养加药敏得到证实）经不断气体交换，该病室也难免污染。这类细茵大部分对多种抗生素耐药，一旦进入创面或血液易引起创面感染或致败血症，且来势凶险不易控制。因而我们采用“MEBO”包扎创面，隔离了空气中细菌的侵入，同时也促进了坏死组织的液化排出，增强了抗感染，及上皮细胞的修复。临床实践证实，这对控制创面感染形之有效，它不仅减少了换药次数及创面的刺激，也节省药物，加快了愈合，且愈后功能良好。

2．合理的全身治疗：

在正确处理创面的同时，及时控制全身感染，用足量有效的抗生素，加口服灭滴灵，在用药过程中及时作血、创面细菌培养加药物敏感试验，有指征地调整抗生素。