食管平滑肌瘤,食管平滑肌瘤治疗|听医问药网

　　（一）治疗

　　虽然平滑肌瘤无症状并且生长缓慢但以后可以发生症状故除极小的肿瘤直径在1～2cm以下者无任何症状或病人又老弱心肺功能低下等身体条件不适手术者外一经诊断均宜手术治疗手术效果满意术后复发罕见手术方法与难易程度可根据肿瘤部位大小形状黏膜固定胃的累及程度及少数病例中与周围组织粘连情况而定手术主要为黏膜外肿瘤摘除术

　　1.手术治疗食管平滑肌瘤虽为良性但有恶变倾向且肿瘤长期生长可压迫周围脏器而带来一系列并发症因此一旦确诊特别是瘤体较大症状明显者均应手术切除手术切口选择取决于肿瘤部位食管中上段肿瘤多取右胸切口食管下段及多发病变则应左胸切口如息肉状平滑肌瘤蒂部在颈部可经颈部切口摘除;上胸段平滑肌瘤应用右侧后外或前外开胸切口;中下段病变应视病变所在的壁而决定右或左侧开胸切口切开食管肌层后由于肿瘤有包膜故剥离很容易但是应小心避免破损食管黏膜尤其在剥离陷入肌瘤的结节与结节相邻部形成的“沟”或“谷”底的黏膜褶时肿瘤摘除后应仔细检查有无黏膜破损可通过经胃管注气后将食管浸泡在水中检测如有破损应妥善修补若肌肉缺损面在3～4cm以下者可用附近纵隔胸膜缝合加固超过此范围者可根据情况用大网膜带蒂膈肌瓣移植或胃壁等方法加固当肿瘤体积大挤压相邻的纵隔脏器及胸膜腔时剥除有困难或包绕食管全周（通常发生于食管贲门交界部）且有表浅溃疡时或者下段巨大平滑肌瘤向下延伸超过贲门入胃时或在剥除术中黏膜破损过多无法满意修复时或合并食管癌时均可行食管部分切除和食管胃吻合术摘除术比较安全手术死亡率1%～2%术后尚未见复发的报道切除术死亡率2.6%～10%

　　（1）手术方式：

　　①黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术：该术式适用于瘤体较小肿瘤与黏膜无粘连者是公认的理想术式即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜在黏膜外完整摘除肿瘤之后间断缝合肌层切口

　　②电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术：对诊断明确的食管平滑肌瘤也可经电视胸腔镜摘除据认为良性平滑肌瘤大小在5cm×5cm×5cm左右者均可经电视胸腔镜摘除术中辅以电视食管镜监测黏膜有无破损同时通过内镜充气协助胸内解剖游离平滑肌瘤适用于瘤体小肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者优点为手术损伤小术后恢复快但手术操作有一定难度

　　③食管部分切除术：有些作者认为对肿瘤较大呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重修补有困难者应扩大切除范围施行食管部分切除术肿瘤有恶变者也需要施行食管部分切除术

　　④胃食管部分切除术：巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段并能延伸到贲门或胃与胃黏膜形成严重粘连局部胃黏膜有溃疡需行胃食管部分切除术据Seremitis等于1976年对838例食管平滑肌瘤的分析约10%的病例需要施行胃食管部分切除及消化道重建术其主要手术适应证为：

　　A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者;

　　B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者;

　　C.肿瘤累及食管-胃结合部施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者;

　　D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例

　　食管胃部切除和重建术适用于瘤体大且不规则并与黏膜严重粘连不易分离者某些多发性平滑肌瘤不易全部摘除者及疑有恶变术中又不能排除恶变可能者

　　（2）手术方法：

　　①手术切口：食管中上段平滑肌瘤可以采用右胸前外侧切口即病人取仰卧位右侧背部垫高300°经右胸第三或第四肋间进胸可以获得满意的手术显露若选择后外侧剖胸切口还要考虑到肿瘤位于食管的哪一侧食管下段平滑肌瘤病人应取右侧卧位经左胸后外侧切口第6或第7肋间进胸准备施行胃食管部分切除及胃食管胸内吻合术者应选择标准的左侧剖胸切口颈段食管的平滑肌瘤病人应取仰卧位经左（右）胸锁乳突肌前斜切口显露颈段食管切除肿瘤

　　②摘除肿瘤：进胸后根据肿瘤的部位和大小沿食管床纵行剪开纵隔胸膜钝性游离出肿瘤段食管用一纱布条将该段食管提起用手指触诊肿瘤与食管腔内的胃管明确和食管腔（黏膜）的关系以及肿瘤在食管壁内的活动度以避免在切开食管肌层和摘除肿瘤时误伤食管黏膜大部分病变处的食管肌层由于肿瘤的长期挤压局部的肌层变薄肌纤维疏松沿食管纵轴适当转动食管使肿瘤尽可能直接暴露在手术野中并远离食管腔在肿瘤两侧的食管肌层各缝置一根牵引线之后纵行切开肿瘤表面的食管外膜与肌层即显露出瓷白色的平滑肿瘤使用锐性和钝性分离紧靠瘤体进行分离必要时用4号或7号丝线贯穿瘤体缝合1～2针用以牵引便于游离食管;将肿瘤表现的食管肌层纤维黏膜下层黏膜层以及肿瘤包膜全部完整分开后便能完整摘除肿瘤

　　在游离肿瘤时可用左手食指和拇指捏住食管和肿瘤将肿瘤从食管壁内向肌层切口处轻轻挤压使肿瘤与周围组织的界限更为清楚游离更为容易食管平滑肌瘤表面常凹凸不平有时与黏膜下层的粘连较为紧密分离时动作要轻柔粘连严重之外尽量用锐性分离法以免损伤食管黏膜

　　将肿瘤从食管肌层内摘除后如怀疑食管黏膜可能有损伤可将胃管尖端从胃腔内向上拔并放置在食管腔内相当于瘤床的水平再用手指压迫食管创面的上下两端手术野内注入生理盐水之后从胃管内注入空气50～100ml同时仔细观察如注入空气后发现瘤床部位的食管黏膜不膨出并有气泡从食管腔内向外逸出即证明瘤床黏膜有损伤在确认损伤部位后吸除手术野内的生理盐水在食管黏膜破损处用小圆针细丝线或5-0可吸收缝线进行缝合修补

　　如果肿瘤很大与食管黏膜粘连严重在切除肿瘤的同时可纵行切除一条与肿瘤粘连而无法游离的食管黏膜之后再纵行缝合修补瘤床的黏膜缺损处食管黏膜的弹性及伸缩性较好切除肿瘤后纵行缝合其黏膜切口不会造成食管腔狭窄

　　③缝合修补食管肌层切口或肌层缺损区：摘除肿瘤后采用间断缝合法缝合修补食管壁肌层切口缝合不宜过密如果摘除肿瘤之后瘤床有较大的肌层组织缺损（黏膜裸区）可用带蒂膈肌瓣胸膜瓣网膜肋间肌或心包片覆盖加固以预防瘤床肌层缺损较大而引起并发症一般而言摘除食管平滑肌瘤后食管黏膜裸区不加修补并不造成裸区黏膜发生坏死Moor和Bounous（1959）用两组动物做实验：实验组（修补组）在手术切除大小为3.5cm×2.5cm的食管肌层后造成的黏膜裸区用尼龙网（nylonmesh）进行修补对照组的黏膜裸区不做任何修补术后1～6个月对两组动物进行复查二者的食管手术区未见差异据我们自己的临床经验遇到术中食管黏膜有损伤的病例在修补黏膜裂口后再缝合肌层切口或用带蒂膈肌瓣覆盖加固对预防术后食管黏膜裂口瘘具有重要意义Nissen（1949）报道1例食管平滑肌瘤病人在摘除肿瘤后局部形成一长约10cm的黏膜管（tubeofmucose）使用带蒂的肺组织瓣加以修补术后病人未发生并发症

　　食管平滑肌瘤的手术方法（图12）

　　（3）术后处理及并发症：食管平滑肌瘤病人如果手术顺利在摘除肿瘤的过程中未损伤食管黏膜及未污染术侧胸腔者手术结束后便可拔除胃管术后第1天病人开始进流质饮食术后第3天或者第5天改为半流质饮食如果病人接受了食管切除术及胃食管胸内吻合术其术后处理与食管切除术后的处理相同

　　食管平滑肌瘤行黏膜外肿瘤摘除术者绝大多数术后恢复顺利无并发症但是如果术中损伤了食管黏膜而修补不良或损伤黏膜后未能发现者术后容易并发食管瘘而造成严重后果病人如在术后出现高热呼吸困难脉快胸腔积液或液气胸多提示并发食管瘘行食管碘油造影检查或口服亚甲蓝（美蓝）溶液后进行胸腔穿刺检查便能证实诊断应及时进行处理食管瘘口小者经胸腔闭式引流禁食抗感染及胃肠道外营养瘘口多能逐渐愈合;食管瘘口大的病人如果早期发现病人条件允许应及时剖胸行瘘口修补术或食管部分切除胃食管胸内吻合术