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正文摘录:
植床和实验I|学毒志2007年8詹第6基第8期・77・输尿管镜下气压弹道碎石治疗
输尿管结石260例康郑军’赵明义’酒涛’朱海鹏’谭付清。（1郑州大学第五附属医院泌尿外科河南郑州450052；2浙江大学医学院第一附属医院泌尿外科浙江杭州310003）燃普星乳喜搿麓气譬道篱端髫麓鬻：：。fi。-篱。羰脯90.7260薏j嚣鬈嚣翟例输尿管结石的临床资料。结果本组例，一次碎石或取石成功考2∞例・威功旱％。三舂咒搠芥‘5“。。压弹道碎石治疗榆尿管结石具有损伤小、恢复快、成功率高、并发症少等优点，值得临床推广应用。【关键词l输尿管镜气压弹道碎石输尿管结石气压弹道碎石机是90年代出现的一种腔内碎石装置，其原理是将压缩的空气驱动碎石机手柄内的子弹体脉冲撞击碎石探杆，达到粉碎结石的效应，其特点是碎石过程中不产生电能及热力，对黏膜无热损伤，碎石效力大，所需时间短，操作简单，经济耐用。自1997年Perez―Castro首先在临床上使用输尿管镜以来，输尿管镜发展非常迅速，使得95％以上输尿管结石不再需要切开取石[“。输尿管镜与气压弹道碎石配合使用治疗输尿管结石具有成功率高，取石彻底，损伤小，恢复快，并发症少等优点。我们自2001年引入WOIF’输尿管镜及气压弹道碎石机，共对260例输尿管结石进行原位碎石，总治愈率90.70k-，效果满意。现报告如下。l资料与方法1.1临床资料输尿管结石患者260例，男性128例，女性132例，年龄18.82岁，病史为1个月至6年，结石大小为0.8～2.5cm，其中上段32例，中段68例，下段结石。160例，其中16例曾行同侧或对侧输尿管结石开放手术。1.2方法持续硬膜外麻醉，患者取截石位，输尿管镜在直视下顺尿道腔进入膀胱，灌注泵帮助扩开患侧输尿管口，镜端对准输尿管口在导丝或F4输尿管导管引导下插入，通过膀胱壁问段即可清晰看到输尿管腔，沿导丝向上缓慢进镜到输尿管结石处，并调低灌注泵压力，对伴有
息肉包裹结石者可用钳夹切除息肉，切除深度达输尿管壁肌层，切除后用单极电凝电灼基底部。观察结石大小，若小于O.5cm可直接钳夹结石；若结石较大，即从输尿管镜操作通道中插入F1.0一1.6l'nm弹道碎石机子弹体，在2.0kPa下采用脉冲式或连续方式，将结石抵在输尿管壁上碎石，碎至l～2mill，常规用取石钳取稍大结石给患者做凭证，余碎石均不处理，碎石完根据具体情况决定是否留置双J管。2结果本组260例，一次碎石或取石者236例.术后腹平片（KuB）复查治愈率90.7％。分别各有4例输尿管上段及输尿管中下段结石移位至肾脏，留置双J管后2例自然排出；4例行体外冲击波碎石（ESWI_.）治疗，其中2例完全排出，2例未能排出；另2例观察。12例因结石下方输尿管扭曲、闭锁，2例因碎石穿破输尿管，l例因结石较大，l例因套石篮取石时嵌顿均行开放手术。本组上段32例，结石移入肾脏4例，结石未见面4例，中转开放4例，取石成功率62％；中下段结石228例，除12例改开放手术外，余均一次碎石成功，取石成功率95％。3讨论输尿管结石发病率较高，在选择治疗方法上，尚无成熟定论。ESWI，是治疗输尿管结石的较好方法，但不是唯一的方法。对于病程长，结石大者，原则上ESWI.治疗不应超过2次，如仍无效，应考虑结石周围输尿管病变，需改用其他治疗方法…。90年代初，输尿管镜下气压弹道碎石术迅速发展，与液电，超声，激光碎石术相比，设备技术简单，价格低廉，损伤小㈨；但应掌握好适应证，否则，可能发生结石上移，置镜困难甚至更为严重的并发症。适应证的掌握应从结石部位及大小，病程长短及结石以下输尿管情况等方面来考虑。结石的部位和大小是做输尿管镜时要认真考虑的。总的来说，上段结石用输尿管镜取石应慎重。丘少鹏等”。报道上段结石取石成功率为61.9％，与本组类似。导致取石失败的主要原因有：上段结石较小，距肾盂近，在置镜过程中冲水时移人肾盂内：其次，输尿管硬镜越向上，镜体在体内部分越多，越固定，若输尿管有稍大角度扭曲等，镜子则难以通过，勉强通过有损伤输尿管的危险。本组4例结石未见面即属此类。此外，上段结石碎石时.因输尿管镜较固定，活动度小，难以像处理中下段结石那样将结石抵在管壁上碎石，只能直接对准结石碎石，加之结石上方输尿管往往积水扩张，更易将结石推入肾盂；对输尿管中下段结石，取石成功率高达95％。若结石大于1.5em，嵌顿时间长，局部息肉明显增生者，结石以下输尿管明显扭曲者及膀胱输尿管开口狭窄者，输尿管镜取石难以成功，故这种结石以开放或腹腔镜取石为宜。病程长短对术式选择很重要。结石停留3个月以内局部很少长息肉；超过6个月者，则局部息肉增生明显，结石难以见面。小息肉可用活检夹掉，单极电凝电灼基底部，大多息肉则难以钳夹干净，易出血，严重影响视野，无法进一步操作。故病史较长（1年以上）者做输尿管镜腔内碎石应做充分准备，但下腹部手术史如输尿管切开取石史一般不会成为再次输尿管镜取石禁忌证。在应用输尿管镜治疗输尿管结石过程中，输尿管镜置人成功与否是整个治疗的前提。我们的体会是找到输尿管口后先将导丝或F4输尿管导管插入管口1～2cm作引导，在灌注泵帮助下扩开输尿管口，将输尿管镜旋转至3点或6点位，沿导丝将输尿管镜尖端插入输尿管口，再将输尿管镜旋回12点位，将输尿管口挑起，看到输尿管腔，输尿管镜即可顺利上行，完成进镜。为防止输尿管黏膜撕脱、穿孔、甚至断裂等严重并发症的发生，需注意“在直视下进镜和操作.切勿使用暴力”这两条原则。对输尿管黏膜的挫伤无需特别处理，术后留置双J管并抗炎输液对症处理后一般均可缓解。本组并发症发生率为5％，主要是结石上移入肾，输尿管穿孔及
尿路感染。前两种并发症主要发生于开展该术式初期，随着经验积累，该并发症已很少发生。术后是否放置双J管，应根据具体情况而定。我们采用如手术时间短，结石小，直径在10mill以下，停顿时间短，结石处或下方无息肉和梗阻患者。术后常规不放置双J管；反之则置双J管4―6周。术中有结
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