糖尿病肾病临床研究述评

糖尿病肾病主要指糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病临床常见的心脑肾三大合并症之一，严重影响着患者的预后。早期治疗效果尚好，治不得法，则常在出现蛋白尿若干年后发展到肾功能衰竭。一旦出现尿毒症，只好采用透析和肾移植，但效果则较非糖尿病所致肾衰为差。中医在诊治本病方面积累了不少经验，近20年来有关糖尿病肾病的研究又取得了一定进展。现就本病研究状况，谈谈我们的看法。

一、中医病名探讨

糖尿病肾病在祖国医学中，既属消渴病，又属肾病。唐・王焘《外台秘要》引《古今录验》云：“渴而引水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”，基本上是指糖尿病。而历代医家所述的消渴继发水肿、胀满、尿浊、关格等症皆属肾病范畴。晋・巢元方《诸病源候论》指出：“夫消渴者，多变为聋盲疮癣痤痱之类……或水液妄行而面上肿也”，明确指出消渴日久可转变水肿。明・戴元礼《证治要诀》则说：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也”，这种尿液可见糖尿病肾病尿中有大量蛋白者。但是消渴继发水肿、胀满等并不是糖尿病肾病的特有表现，如糖尿病心脏病心功能不全，或糖尿病脂肪肝、肝硬化者，也常表现为水肿、胀满，而且糖尿病肾病早期常有水肿、胀满等症。若用消渴病继发水肿、胀满、尿浊等作为糖尿病肾病的中医病名，显然不妥。至于古医籍中提出的“肾消”一名，医家多认为与“下消”等同，属三消中病情较严重者。《外台秘要》引《古今录验》云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此为肾消病也”，从症状描述看，很象糖尿病肾病晚期表现，但也可能是其他原因所致的肾元虚衰。所以，我们在整理古代文献的基础上，参照现代医学有关认识，结合临床实际，对糖尿病肾病系统进行了证候学研究，认为糖尿病肾病病位始终不离肾脏，从尿中出现微量蛋白直到终末期肾衰，在如此绵长的病程中出现的尿浊、水肿、胀满、关格等一系列表现均属于肾病范畴，中医病名定为“消渴病肾病”比较合理：①该病名提示糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病机；②该病名提示临床治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；③该病名可概括糖尿病肾病发生发展的全过程，经分期辨证可较好地阐明进展过程中出现的纷繁复杂的证候，便于指导临床防治。

二、病因病机认识

糖尿病肾病即消渴病肾病的病因病机，历代医家多重视肾虚。消渴日久，伤阴耗气，阴损及阳是其基本发展趋势，而禀赋不足或劳伤太过，亦可发展为肾元亏虚。《实用中医内科学》指出：五脏之伤，穷必及肾，消渴日久，肾气虚衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演变成水肿。基本上与传统认识相一致。但古人也有认为该病病机为“饮水过度，内溃脾土，土不制水”（《圣济总录》），“高消中消，制之太急，速过病所，久而成中满之病”（《兰室秘藏》）者。现代有人认为糖尿病肾病的中医病机是肾虚兼挟血瘀。邵启惠指出糖尿病各种合并症皆为阴虚血瘀。王洪忠结合现代医学有关认识，认为瘀血阻络是糖尿病肾病的一个特点，患者血液常处于高凝、高粘状态，临床又见于脾气亏虚、水湿内停症状，所以气虚血瘀、水湿内停是其基本病机。刘冰指出气阴虚损贯穿本病始终。熊曼琪则在强调气阴虚损的同时，更重视瘀结。何绍奇也认为糖尿病肾病中医辨证以气阴两虚为主。林兰则提出，糖尿病肾病是在糖尿病气阴两虚基础上发展而来，久病必瘀，久病必虚，久病及肾，脾肾两虚，水液输布失常，气化不利。也有强调阴阳两虚病机者。笔者通过大量的临床观察发现：糖尿病肾病的发生主要为消渴病治不得法，阴津持续耗伤，加之肾元禀赋有亏，终致真元虚损。肾水不足，肝木失养，肝肾阴虚，阴虚阳亢，肾元封藏无权，故早期常见尿频量多，伴见头晕目花，阴虚耗气，气阴两伤，肾气不固，精微外泄，进而见尿多尿浊；阴损及阳，阴阳两伤，精微外泄而水液停滞，则见尿浊浮肿；病情继续发展，肾体劳衰，肾用失司，气血俱伤，脾肾失养，血脉不活，浊毒内停，必诸症蜂起；最终使肾元衰败，五脏受损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥，转为气机逆乱之关格。

三、诊断标准的探讨

对于消渴病肾病的诊断标准，各家报告尚不致。高彦彬归纳为：①糖尿病史及其临床表现，或有其他并发症存在；②肾脏病变，如蛋白尿、浮肿、高血压及肾功能不全等，主要从病史和临床表现两个方面确立诊断内容。屠伯言则归纳其诊断依据为：①在糖尿病病程中出现持续性蛋白尿及伴有管型；②低蛋白血症；③高脂血症；④全身性水肿；⑤肾性高血压；⑥糖尿病视网膜病变；⑦胰岛素需要量减少。从上述两种诊断标准来看，均缺少量化指标。为了提高中医诊治消渴病肾病的临床科研水平，在确立诊断标准时必须注意：①应符合疾病自然发展的规律，从糖尿病出现肾脏损害的早期开始，诊断依据应必将尽量客观、具体，并采用量化指标；②主要内容应与国际医学同步，以便学术交流，但又应从我国临床实际出发，以便推广应用。笔者曾参照国外的标准，制订了糖尿病肾病的诊断要点，经临床试用，尚为实用。诊断要点：①确切的糖尿病史。②尿白蛋白排出率于20μg／min（28．8mg／24h）。因尿白蛋白检查较为复杂，很多医院不能开展，也可用尿蛋白检查代替，尿蛋白5mg／dl以上，并重复无误，则可作为诊断依据。③排除其他肾脏疾病。

四、糖尿病肾病分期标准

以往有关糖尿病肾病诊治的临床报告，由于缺少明确的分期，较难估计其实际诊治水平，因为糖尿病肾病早期和晚期患者的疗效和预后大不相同。因此，对糖尿病肾病进行分期非常必要，而分期标准的关键是确立有说服力的指标。国外Mogensen和LDDM肾病变分为五期，因对肾脏病理检查依赖性较大，不易于推广。笔者曾经以尿蛋白定量、尿白蛋白排泄、血清肌酐、尿素氮等为主要指标把糖尿病肾病分为早期、临床期、衰竭期，具有一定临床实用性。近年来，我们又在以往经验基础上，从实际出发，进一步完善了原有早、中、晚期的分法，每期又具体分轻、中、重三度。

1．早期：肾小球滤过率增高至肾功能代偿。

Ⅰ度：肌酐清除率（Ccr）＞120mmol／min，尿常规化验蛋白阴性。

Ⅱ度：白蛋白排泄率为20―200μg／min，或尿常规八项检查中尿蛋白≥5mg／dl，定量＜500mg／24h，无水肿。

Ⅲ度：尿蛋白定量＞500mg／24h，出现水肿，血清肌酐（Scr）＜132．6μmol／L（1．5m8／dl）。

2．中期：肾功能失代偿，442μmol／L（5．0mg／dl）＜Scr≥132．6μmol／L（1．5mg／dl）。

Ⅰ度：Scr≥132．6μmol／L（1．5mg／dl），Ccr＞50ml／min。

Ⅱ度：Scr≥221μmol／L（2．5mg／dl），Ccr＞35ml／min。

Ⅲ度：Scr≥331μmol／（3．5mg／dl），Ccr＞20ml／min。

3．晚期：尿毒症期，Scr≥442μmol／L（5．omg／dl）。

Ⅰ度：Scr≥442μmol／L（5mg／dl），Ccr＞15m1／min。

Ⅱ度：S4r≥707μmol／L（8mg／dl），Ccr＞10ml／min。

Ⅲ度：Scr≥1061μmol／L（12mg／dl），Ccr＜l0ml／min。

五、疗效评定标准

中医药治疗糖病肾病的疗效评定，由于标准不统一，所以各家疗效难以相互对比，为学术交流带来了困难。高彦彬等曾总结糖尿病肾病疗效评定标准为：

显效：尿蛋白减少，尿蛋白定量下降到150mg／24h以下，尿白蛋白排泄率下降到15μg／min以下，肾小球滤过率恢复正常；

有效：尿蛋白减少，肾小球滤过率无改善。

显效：尿蛋白减少，24h尿蛋白定量减少至原来的1／2，肾功能改善，肾小球内生肌酐清除率（Ccr）较疗前升高1／5；

有效：尿蛋白减少，但未达到显效水平，肾功能改善但未达到显效水平，或肾功能、Ccr稳定；

无效：尿蛋白无减少，肾功能无改善，Cr进行性下降。

显效：尿蛋白减少，24小时尿蛋白定量减少至原来的l／2，肾功能改善，血清Cr较疗前下降l／5；

有效：尿蛋白减少，但未达到显效水平，肾功能改善或稳定，血清Cr下降未达到显效水平；

无效：尿蛋白减少，血清Cr持续升高。

笔者在总结以往经验的基础上提出：糖尿病肾病的疗效评价，既要考虑到糖尿病，又应考虑到肾脏的情况。选用血糖、血脂、果糖胺或糖基化血红蛋白、尿蛋白、中晚期病人的Ccr、Scr、Hb以及体重变化等客观指标，分期评价疗效较好。

早期：疗效分四级。

完全缓解：症状解除，血糖、血脂正常，体重向标准方向发展，尿蛋白消失；

基本缓解：各项指标改善50％以上，体重向标准方向发展；

稳定：各项指标病情无发展；

无效：病情继续发展。

中晚期：疗效分三级。

显效：症状减轻或消失，血糖、血脂正常，Ccr上升＞30％或Scr下降＞30％，BUN下降30％，Hb上升＞20％；

有效：症状减轻，血糖、血脂改善，或Ccr、Scr、BUN、Hb等指标未加重；

无效：病情继续发展。

六、辨证论治研究

1．专方专病研究：由于糖尿病肾病发展过程中存在一个基本病机，所以有不少学者主张针对基本病机处方，并在专病专方基础上，根据患者具体临床表现，变通加减。有以补肾法为主治疗本病者，至观察30例，总有效率63．16％。有人认为糖尿病肾病是虚，挟血瘀，治法主张温肾活血．药用黑附块、熟芪、丹参等，治疗80例，总有效率70％。王洪忠则着眼于气虚血瘀、水湿内停病机，治法益气活血、健脾利湿，基本方为生黄芪、赤芍、茯苓、泽泻等药组成，曾治26例，总有效率73．1％。刘冰更强调益气养阴调中法，采用红参、黄精、猪苓、陈皮等，经治24例，总有效率91．4％。熊曼琪也认为存在气阴两虚病机，同时又强调血瘀，治疗强调把活血祛瘀与益气养阴药同用，常用加味桃核承气汤。由于各家对糖尿病肾病基本病机认识不完全一致；选用药也各具特色，但若欲凭一首固定处方应对复杂多变的病情，确有困难。

2，分型辨证研究：分型辨证是现代中医内科病诊治最常用的辨证论治模式，当代学者不少人曾提出糖尿病肾病分型方案。上海中医学院曾把糖尿病肾病分为三型进行辨证，阴虚热盛型有白虎加人参汤合消渴方加减；气阴两虚型用黄芪增液汤加味；阴阳两虚型用金匮肾气丸、济生肾气九、秘元煎回减。程益春曾分型治疗糖尿病肾病6例，有水肿者分两型，心肾阳虚型用苓桂术甘汤加味温肾强心、利水化气、镇惊安神；脾肾阳虚型用实脾饮健脾温肾、利水消肿。无水肿者也分两型，阴虚阳亢型用杞菊地黄汤加味滋阴潜阳、镇惊安神；脾虚胃逆型用四君子汤合二陈汤加味益气健脾、和胃降逆，均取得了较为满意的疗效。屠伯言则分为两型，脾肾阳虚型治以温肾健脾、益气固摄法，药用附子、白术、山药等；肝肾阴虚型治以壮水制火、活血利水法，药用太子参、麦冬、枸杞子、益母草等，治疗13例，取得了较好疗效。

3．分期分型证治研究：分期分型辨证治疗糖尿病肾病，是长期临床实践中总结出的比较符合本病发生发展规律的辨证论治方案，并几经探索，已初步显示出其在糖尿病肾病防治中的优势。高彦彬等在这种思路指导下，根据糖尿病肾病本虚实的病机特点，把本虚分为肝肾气阴虚、脾肾阳气虚、心肾阳气虚三型，标实分为瘀血阻滞、肝郁气滞、肺胃燥热、”下焦湿热四种证候。据证拟基本方，肝肾气阴虚方：生地、枸杞子、太子参等；脾肾阳气虚方：党参、黄茂、仙灵脾等；心肾阳气虚方：太子参、麦冬、山萸肉等；共治疗100例，总有效率72％。其中早期总有效率达90．9％，中期总有效率为71．4％，肾衰期疗效较差，总有效率68．9％。初步显示早期诊断、早期治疗的必要性。研究结果还显示：中医药有改善脂质代谢、保护肾功能、延缓肾小球硬化病理进程等作用。温化冰则在分期辨证思路指导下，重点对45例糖尿病肾病肾衰患者进行了系统观察。温化冰辨证分为肾气阴两虚型、肾阴阳两虚型。并认为两型均可挟有气滞、血瘀、浊毒。分别采用基本方I号：黄精、太子参、生地、生大黄等；基本方Ⅱ号：黄芪、熟地、仙灵脾、生大黄等，治疗结果：显效率35．6％，总有效率77．8％。其中，肾衰早期多见的气阴两虚证较之肾衰晚期多见的阴阳两虚证的疗效佳，提示肾衰期糖尿病肾病应及早采用中药治疗，可保护肾功能，延缓病情进展。近来笔者在原有工作基础上又进行了分期辨证和统一分型相结合的研究，观察发现：早期：Ⅰ度常见阴虚肝旺和明虚阳亢；Ⅱ度常见气阴两虚，精微失固；Ⅲ度常见脾肾阳虚，肝肾阴虚，精微外泄，水湿留滞，血脉不活。中期：肾体劳衰，肾用失司，气血俱伤，脾肾失养，血脉瘀阻，浊毒内留。晚期：肾元衰败，五脏受损，三焦阻滞，升降失常，水湿泛溢，气机逆乱。

除以上各期常见证候外，因人而异又可分型辨证。从本虚辨证又分为肾气阴虚、肾阳气虚、肾阴阳两虚三型；从标实辨证又分为肝郁气滞、肺胃燥热、二阳结热、湿热下注、痰浊阻滞、浊毒伤血、水凌心肺、肝风内动、浊蒙心包九种症候。在此基础上，据证立法，处方选药，颇为系统，简便易行而切合实用。