膝关节结核14例临床治疗体会

　　本组14例,9例保守治疗其关节功能良好；2例行单纯滑膜切除，关节功能尚好，行走无明显跛行，膝关节活动度＞90°；3例行关节融合术，且2例因清除病灶死骨，有较大死腔，植入纳米羟基磷灰石/胶原骨修复材料药物缓释体系一期融骨愈合，无复发。

　　3.1病因病理以结核杆菌对膝关节的滑膜、骨、软骨感染，破坏为主的病理过程。膝关节滑膜血运丰富，故滑膜结核发病率高，骨结核多发生于股骨下端和胫骨上端的骨骺和干骺端，髌骨和腓骨头结核均少见。本病以继发感染为主，多继发于肺结核。原发病灶一般在幼年时期产生，通过治疗，病变已基本吸收，大部分细菌被机体免疫系统消灭，少数未被消灭的病菌在有利的条件下繁殖，形成微小病灶，纤维包裹，呈静止状态。一旦机体抵抗力下降或其他原因，潜伏的病菌繁殖，炎症扩大、侵入，产生症状。根据侵犯不同分为4种：单纯滑膜结核、单纯骨结核、早期全关节结核、晚期全关节结核。

　　3.2诊断与鉴别诊断本病早期诊断较难：早期因无典型表现，多误诊为风湿性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎等。在早期除严密观察病情变化、定期复查ESR、X线片外，注意关节穿刺抽液或冲洗抽液找抗酸药检查，能较早明确诊断。另：是诊断性治疗问题，因现在的病人要求较高，多次碰到诊断不明用药而出现纠纷，应特别慎重。

　　3.3治疗诊断明确，提出早期化疗，防止病变由单纯结核发展为全关节结核，并可减少手术、残废的发生。（1）一般治疗：适当休息，加强营养，局部制动（皮牵引或石膏托固定），支持治疗，提高机体免疫力。（2）抗结核治疗：是较重要的一环，遵循内科抗结核的规律，我院是传染病院，有结核内科病房，指导治疗，效果较佳。主要是：早期、联合用药、规律、全程、个体化调整。常用四联为：异烟肼0.3～0.5g+吡嗪酰胺1.5g+利福平0.45g+链霉素0.75g，每日1次，因前三者对肝脏损害较大，常需调整（多停用吡嗪酰胺，改用可乐必妥），五联用药加乙胺丁醇0.75g每日1次。3～6个月后可停用利福平，改用利福喷丁以后根据病情及反应停用或改用二线药物，全程12～18个月。（3）穿刺治疗：全身用药过程中，局部症状无改善，笔者常关节局部穿刺用药，有文献报道易致混合感染和瘘道形成。笔者认为严格无菌操作、多点穿刺、潜行穿刺可防范。笔者穿刺数十例（膝关节、髋关节、踝关节）百余次，尚未有合并感染或瘘道形成。（4）手术治疗：对于单纯滑膜结核，笔者均经非手术治疗治愈。早期的全关节结核，用滑膜切除+病灶清除，手术采用膝前直切口，充分显露膝关节腔，尽可能清干净病灶。为防止关节粘连，术后第2周强调功能锻炼。早期肌肉舒缩锻炼和功能锻炼，尽可能恢复膝关节功能［2］。晚期全关节结核，采用切骨融合，较大死腔形成不能切除者加用纳米羟基磷灰石/胶原骨修复材料药物缓释体系植入［3，4］，外加固定器的手术，达到了彻底清除病灶，减少了毒素进入血流，解决了药物不能进入关节腔和病灶的矛盾，迅速控制感染，缩短了病程和住院时间，减轻了病人的痛苦，使病人尽早康复。

　　【参考文献】