默克诊疗手册/第六章/第七十八节/特发性肺纤维化

主题　概述　特发性肺纤维化　脱屑性间质性肺炎　急性间质性肺炎　呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病　特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎　淋巴细胞性间质性肺炎　朗格汉斯细胞肉芽肿病　特发性肺含铁血黄素沉着症

　　　　　　　　　　　　　　特发性肺纤维化

　　本病为原因不明的进行性纤维化的肺泡壁慢性炎症.

　　特发性肺纤维化（IPF）,或隐源性致纤维化肺泡炎占特发性间质性肺疾病病例的50%~60%.IPF有特殊的临床和病理特征,因此这一名称不能用于描述所有原因不明的间质性肺疾病.

　　寻常性间质性肺炎（UIP）作为一个间质性肺炎特殊组织病理类型,是在IPF肺活检中发现的典型类型.在低倍镜下,组织表现异质性,在正常肺组织中夹杂病变区域,间质炎症,纤维化和蜂窝样改变,这些改变在胸膜下外周肺实质最为严重.间质炎症包括肺泡间隔淋巴细胞,浆细胞和组织细胞浸润,伴Ⅱ型肺泡细胞增生.纤维化区域主要是由致密的非细胞组成的Ⅱ型胶原构成,尽管也可见增殖性成纤维细胞散发灶（成纤维细胞性病灶,为病变早期活动性病灶部位）,它通常位于肺泡内.蜂窝样区域是由囊性纤维化的气腔构成,经常内衬细支气管上皮细胞并有粘液充填,粘液中有中性粒细胞积聚.在纤维化和蜂窝样部位常有平滑肌增生.胸膜下和胸骨旁分布,斑片样特征,以及短时间的异质性是确定UIP最有价值的特点.

　　在胶原血管性疾病（如风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,进行性系统性硬化症和糖尿病）,尘肺（如石棉肺）,放射性损伤以及某些药物引起的肺疾病（如呋喃妥因）可出现相同类型的间质炎症和纤维化.然而,在上述情况下,这种病变类型不能称为UIP,因其仅限于特发性损害而与其他疾病损害无关.

　　尚需与UIP鉴别的情况包括脱屑性间质性肺炎,呼吸性细支气管相关的间质性肺疾病,无法分类或非特异性慢性间质性肺炎,特发性阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎,过敏性肺炎和肺嗜酸细胞性肉芽肿.

　　IPF的临床表现包括活动后气促,干咳和体检时发现吸气性Velcro捻发音.在疾病晚期,可出现肺心病体征,杵状指（图63-1）和发绀.

　　常规实验室检查常无帮助,常有血沉升高和高丙种球蛋白血症,即使在无结缔组织疾病情况下,许多病人也可发现有抗核抗体,类风湿因子和循环免疫复合物.LDH可升高,但无特异性.在无肺动脉高压或合并心脏疾病情况下,ECG常正常.

　　IPF典型的胸部X线表现为肺底部网状阴影,可见弥漫性或斑片状毛玻璃样模糊影,小的囊性病变（蜂窝样变）,肺容积减少表现和肺动脉高压征.

　　HRCT上的表现包括毛玻璃样阴影；主要位于外周气腔的斑片状阴影；以及肺密度增高呈模糊状（即无法掩盖位于其下面的肺实质）.在肺底部以网状影为主,主要由增宽的小叶间隔及小叶内线状影构成.根据疾病所处的阶段,也可出现蜂窝样变,牵拉造成的支气管扩张和胸膜下纤维化.

　　肺功能检查常显示限制性通气功能障碍.回缩系数（最大静态经肺压/总肺容量）增加.一氧化碳弥散功能（DLCO）降低.动脉血气示低氧血症和低动脉血CO2水平（PaCO2）,常因运动而加重或诱发出.