青少年特发性脊柱侧凸脊柱柔韧性的评价及进展△ 2008年第16卷第13期 | 39康复网 | 医

时间 : 2009-11-28 13:30:17 来源：www.39kf.com

栏目关注：特发性脊病因特发性脊症状特发性脊检查特发性脊怎么治疗特发性脊治疗方法

特发性脊饮食特发性脊用药特发性脊是什么病特发性脊自我治疗特发性脊早期症状

[摘要]

青少年特发性脊柱侧凸脊柱柔韧性的评价及进展△属于2008年第16卷第13期栏目，主要讲述了【关键词】脊柱侧凸的脊柱柔韧性脊柱侧凸的脊柱柔韧性(flexibility)包括两个方面：脊柱的畸形塌陷和脊柱结构的还原性。

【关键词】脊柱侧凸的脊柱柔韧性

脊柱侧凸的脊柱柔韧性（flexibility）包括两手术治疗时，脊柱外科医生需要了解侧凸的严重程度、结构变化范围、融合范围、预期矫形度以其代偿弯曲是否固定融合等，

1一般体格检查

在对AIS患者行一般体格检查时，应观察背部、两肩、肩胛、骨盆是否对称。测量两肩的高度、对比两侧髂

体表测量脊柱侧凸的活动度、柔韧性是指在患者皮肤表面相应的表面解剖点作一定的标记，在标记上贴上固定垫或电极，脊柱运动时通过辅助仪器设备分析各标记点的运动变化情况来评价脊柱的活动度和柔韧性。有学者利用光学摄影技术、脊柱倾角测量仪等测量脊柱弯曲状态和脊柱柔韧性，并与X线片结果相比较，发现两组结果差别无统计学意义，认为此

通过非侵袭性体表测量脊柱的活动度及柔韧性，可以减少X线的辐射对人体的伤害，对脊柱的运动是一个动态的观察过程；但存在一定的局限，如技术应用较复杂、仪器的误差不可避免、测量人员需要一定的技术水平、皮肤表面的标志在测量中的移动降低了测量结果的准确度、各患者生理解剖上的差异等，这些缺点限制了此方法在临床上的运用，其主要用于术后患者脊柱柔韧性的评价和实验性研究。Hresko对37例AlS的女性患者进行研究，每位患者分别运用二维倾角测量仪、三维电测角仪及X线片对脊柱活动度和柔韧性进行评价，通过分析比较，脊柱二维倾角测量仪与三维电测角仪的测量结果没有差异。此两种方法所测得的柔韧指数在腰椎侧凸中随侧凸的度数增加而降低，在胸弯或胸腰弯中无明显的相关性；此两种体表测量方法其测量数值在与利用X线片所测的结果相比较有明显的差别：X线片上显示的脊柱的柔韧性明显要优于体表测量所得，认为利用体表测量不能准确的反映AIS患者脊柱的柔韧性［3］。

3利用影像学检查来评价脊柱柔韧性

影像学检查是现在临床评价脊柱柔韧性的主要方法。自从手术治疗AIS以来，

随着人们对King分型理论认识的加深，站立位片和仰卧位左右侧屈位片也逐渐得到了推广和应用，一度成为预测脊柱柔韧性的“金标准”。King是基于应用Harrington系统治疗脊柱侧凸的经验，总结提出选择性融合理论而将站立位片和仰卧左右侧屈位片推广和应用。随着矫形内固定器械的发展，特别是椎弓根螺钉的出现，其术后的侧凸矫正率大大高于术前由仰卧位左右侧屈位片预测的侧凸矫正率。CD矫形系统后不断有King型腰弯失代偿的报道，认为第3代矫形系统过度矫正胸弯而使腰弯不能代偿，在于仰卧左右侧屈位片不能准确的评价脊柱柔韧性和反映矫正度［5、6］。但仰卧位左右侧屈位片仍为术前常规的X线检查，它在确定侧凸的类型、区分结构性和非结构性侧凸方面有其重要的参考意义［7］。

为了弥补站立位片和仰卧左右侧屈位片预测矫形效果的缺陷，许多学者提出其他体位的X线片。上世纪80年代有些学者提出俯卧位加压片来预测脊柱柔韧性，患者取俯卧位，一名医生将手掌放于脊柱侧凸凸侧主弯的顶椎相对应的体表，另1名医生于凹侧以腋窝和骨盆为支点，两人同时水平推压，前后位摄片。俯卧位加压片由于有外来力量的干预，排除了重力的影响，增强了脊柱的可塑性，加大术前预测矫正度，有效的使主弯中有些椎体自动去旋转，

有些学者提倡用牵引位片来评价脊柱侧凸患者脊柱的柔韧性，这包括患者自身重力牵引位片、仰卧位牵引位片、全身麻醉下牵引位片。重力牵引位片是患者取悬吊位双足离地通过自身重力作用牵拉脊柱来预测脊柱的柔韧性，因为此方法操作简单，对于Cobb’s角在60°以下的患者能比较准确的反映其脊柱柔韧性。现在许多临床医生仍将它作为AIS患者常规的X线检查，与其他体位的平片结合评价脊柱柔韧性。仰卧位牵引位片是患者仰卧位，利用滑轮砝码分别于颈椎、骨盆或双下肢行相反方向牵引进行前后为摄片。此类方法增加了牵引的力量，对Cobb’s角较大、硬度高的脊柱侧凸比其他方法更有效的矫正侧凸角度，更好的反映脊柱柔韧性。Vaughan等报道将仰卧牵引位片与左右侧屈位片比较，认为当侧凸曲度大于60°时，仰卧牵引位片是更好的评价脊柱的柔韧性。由于牵拉时脊柱整体受到两个相反方向的牵引力，仰卧位牵引位片也能评价脊柱上胸段侧凸的还原性，且优于左右侧屈位片，而左右侧屈位片则能更好评价腰椎的活动度和下端融合范围［9、10］。Takahshi运用仰卧位牵引片作术前评估结合CD内固定系统治疗74位AIS胸弯为主弯患者，均达到满意的矫形效果。但仰卧牵引位片也存在一定的缺陷：需要特制的供患者平卧并能牵引的X线照射台，操作较为复杂，牵引的重量没有标准化，颈椎牵引时危险大，患者需较好的配合，牵引时可能对软组织损伤等，因此对矫形效果的预测也一直在争论中。有些报道显示运用仰卧牵引位片来选择融合节段可导致术后脊柱失代偿率增加［4］。有学者提出在患者全身麻醉下进行牵引位摄片来评价脊柱的柔韧性。患者术前行全身麻醉后取仰卧位，采用同仰卧位牵引位片的方法进行牵引前后位摄片。此技术排除了神经、肌肉、软组织的影响，对于检查不配合、智障的患者此类检查方法有一定的优势。通过对比研究，此技术能更好预测脊柱的柔韧性，特别是侧凸大于65°、僵硬性侧凸的患者［11］。但它仍有不足之处：环境的局限，需在手术室，并要求监护；易使拍摄的X线片质量不高；由于时间局限不能对所摄X线片充分的评估；延长手术时间，增加手术的风险；医护人员暴露X线下，损害健康等。

在一段时期讨论较多的是利用脊柱支点弯曲位片来证明脊柱的柔韧性。Cheung等设计了此类评估法：根据患者体格质量的大小，取不同直径的圆筒作为支点，患者侧卧在支点上，侧凸凸侧的顶椎与支点相对应，胸弯时需肩部离开放射台，腰弯侧骨盆离开放射台，行前后位摄片。国内外对这种技术在临床中的运用作了相关性研究，指出支点弯屈位主要易于操作，弯曲力量为被动力量，重复性好，它能真实地反映侧弯的僵硬程度，因而它可以预测侧弯的矫正度数［12～15］。Klepps和Lenke通过对46例AIS患者分析，比较支点弯曲位片与左右侧屈位片对脊柱柔韧性的预测，以胸弯为主弯的患者中支点弯曲位片能获得最大的侧凸矫正度，但在胸腰弯和腰弯其矫正度与左右弯曲位片无明显差别［9］。有人也指出照射支点弯曲位片时，其支点压迫皮肤给患者带来不适时，患者肌肉主动收缩以抵抗被动重力，影响其准确性；青少年腰部较短，很难将圆筒放在腰椎的顶椎上，使该技术应用受到限制。

特发性脊柱侧凸已经成为脊柱外科常见病。术前对该病患者的脊柱柔韧性的评估是指导治疗的一项重要内容，虽然现在对其评价的技术方法多种多样，但没有哪种成为“金标准”。随着治疗水平和相关器械开发的飞速发展，如何正确选择一种既安全简便又准确的反映AIS患者脊柱柔韧性的方式成为国内外同行学者的一道难题。

表3各项目在6个因素中的负载因素1因素2因素3因素4因素5因素6（功能活动）项目负载（疼痛）项目负载（自我形象）项目负载（心理状况）项目负载（治疗的满意程度）项目负载（？）项目负载50.81910.73840.74730.786210.917150.79990.72220.70760.77070.877220.917120.78780.794100.616130.781180.745110.772140.760160.892170.775190.813200.762与与1300013000

【参考文献】［1］LenkeLG,BetzRR,HarmsJ，etal.Adolescentidiopathicscoliosis:anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis［J］.BoneJointSurgAm，2001,83:1169-1181.［2］EngsbergJR,LenkeLG,ReitenbachAK，etal.Prospectiveevaluationoftrunkrangeofmotioninadolescentswithidiopathicscoliosisundergoingspinalfusionsurgery［J］.Spine，2002,27:1346-1354.［3］HreskoM,MesihaM,RichardsK，etal.AcomparisonofmethodsformeasuringspinalmotioninfemalepatientswithadolescentIdiopathicscoliosis［J］.JournalofPediatricOrthopaedics,2006,26:758-763.［4］Hamzaoglu,AzmT,UfukT.Mehmetetalassessmentofcurveflexibilityinadolescentidiopathicscoliosis［J］.Spine，2005，30：1637-1642.［5］KukloTR,PotterBK,LenkeLG.Vertebralrotationanthoracictorsioninadolescentidiopathicscoliosis:whatisthebestradiographiccorrelate［J］.SpinalDisordTech，2005,18:139-147.［6］WessbergP,DanielsonBI,WillenJ.ComparisonofcobbanglesinidiopathicscoliosisonstandingradiographsandsupineaxiallyloadedMRI［J］.Spine，2006,31:3039-3044.［7］ChehG,LenkeL,LehmanR，etal.Thereliabilityofpreoperativesupineradiographstopredicttheamountofcurveflexibilityinadolescentidiopathicscoliosis［J］.Spine，2007,32:2668-2672.［8］VedantamR,LenkeL,BridwellK，etal.Comparisonofpush-proneandlateral-bendingradiographsforpredictingpostoperativecoronalalignmentinthoracolumbarandlumbarscolioticcurves［J］.Spine，2000,25:76-79.［9］KleppsStevenJ,LenkeLawrenceG,BridwellKeithH，etal.Prospectivecomparisonofflexibilityradiographsinadolescentidiopathicscoliosis［J］.Spine，2001,26:74-79.［10］WatanabeK,KawakamiN,NishiwakiY，etal.Tractionversussupineside-bendingradiographsindeterminingflexibility：whatfactorsinfluencethesetechniques［J］.Spine，2007,32:2604-2609.［11］DavisBenJ,GadgilA,TrivediJ，etal.Tractionradiographyperformedundergeneralanesthetic:anewtechniqueforassessingidiopathicscoliosiscurves［J］.Spine，2004,21:2466-2470.［12］俞杨，邱勇，李世怀，等.支点弯曲位X线片预测脊柱侧凸三维矫形效果的评价［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，13：272-274.［13］费琦，王以朋，邱贵兴，等.Fulcrum像评价青少年特发性脊柱侧凸柔韧性和预测矫形的意义［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1777-1780.［14］陈庆贺，周跃，高吉昌，等.3种摄片方法预测青少年特发性脊柱侧凸矫形结果的对比研究［J］.中国矫形外科杂志，2007，15：1815-1819.［15］CheungKM，LuDS，ZhangH，etal.In-vivodemonstrationoftheeffectivenessofthoracoscopicanteriorreleaseusingthefulcrum-bendingradiograph：areportoffivecases［J］.EurSpine，2006,15:578-582.

作者单位：中南大学湘雅医院脊柱外科中心，长沙410008