特发性嗜酸性细胞胃肠炎1例教学查房

【关键词】细胞胃肠炎

　　病史报告如下：患者，男，35岁，因反复上腹痛5年，再发加重1周入院。每年4～5月发作，进入夏季后缓解，上腹呈绞痛样，进食加重，频繁呕吐胃内食物，无宿食味，排黄稀便，无发热，半小时左右可自行缓解，间歇2h左右又发作，在当地用黏膜保护剂、西咪替丁、三九胃泰、654－2、驱虫等治疗收效不好。查体：t36.8℃，p78次/min，r18次/min，bp124/78mmhg，消瘦，结合膜略苍白，腹软，上腹部深压痛，无肌卫及反跳痛，肠鸣音12次/min，余全身检查未见异常。辅检：wbc0.8×109/l，n　66.6%，l　21.4%，e　11.2%，rbc　4.00×1012/l，hb　138g/l，plt　286×109/l，嗜酸性粒细胞直接计数1.4×109/l，血ams86u/l（酶偶联法），大便常规：黄色稀便，蛔虫卵0个/hp，小便常规（－），胸腹联透：中上腹可见少许积气积液征，b超：肝脾胰胆囊形态大小正常，胆道无扩张，胃镜：胃黏膜轻度水肿，幽门充血肿胀。结肠镜：横结肠中段高度充血水肿，肠腔较狭窄，镜身尚能通过，其余各段未见异常。胃肠镜下活检均提示有大量嗜酸粒细胞浸润。小肠气钡双重造影未见异常征象。腹部ct：肝胆胰脾肾形态大小均正常，腹膜后淋巴结未见肿大。现诊断不太清楚，提请大家讨论。

　　住院医师：

　　接诊后我曾经考虑：（1）慢性胃炎急性发作，但病史中用过胃黏膜保护剂及解痉剂均无效；（2）胆系疾患，但患者无固定压痛点，morphy氏征（－），b超及ct均排除了胆系问题；（3）腹型过敏性紫癜（henoch型），部分腹型过敏性紫癜腹痛可发生在紫癜前，但多见于儿童，发病前1～2周有全身不适，低热，乏力及上呼吸道感染等症状，最终还会出现皮肤紫癜，上述疾病均可以排除。

　　主治医师：

　　你考虑的胆蛔虫症，腹型过敏性紫癜都有嗜酸性粒细胞增高，都属于继发性周围血嗜酸性粒细胞增多症，还可见于感染性疾病、皮肤病、化学药物因素、何杰金病、包囊虫病包囊破裂等，本例临床及实验室检查可以排除上述疾病。

　　特发性高嗜酸性粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞绝对计数超过1.5×109/l［1］，持续半年以上，还伴有心、脑、肾、肺及皮肤等多系统、多器官受累，累及胃肠道时出现广泛的胃肠道嗜酸性粒细胞浸润，主要器官严重受累者，预后差。本例反复发作5年，病程长，一般状态好，未见明显心、脑、肾、肺及皮肤损害，因此可排除本病。

　　溃疡性结肠炎和crohn病患者血液中有时也有嗜酸细胞增多，部分溃疡性结肠炎的病灶处存在嗜酸细胞增多［2］，主要结合内窥镜特殊表现及临床特征进行诊断。本例有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，尤其胃肠镜显示胃肠黏膜有水肿、肠壁增厚，表现为胃炎及结肠炎，其周围血嗜酸细胞增多，提示为嗜酸性胃肠炎，并应与crohn病进行鉴别，其肠道无瘘管、狭窄的存在及无继发口炎、关节炎，可排除crohn病。

　　实习医师：

　　嗜酸性胃肠炎在一般教科书中没有提到，您是否可以给我们讲解一下？

　　主治医师：

　　嗜酸性胃炎（eosinophilicgastriesi）是原因不明的少见病，可能为过敏或免疫机制参与［3］。病变常在胃窦部，同时侵犯近侧小肠时称嗜酸性胃肠炎。按ureless分类法分两型，型为广泛型嗜酸性细胞浸润性胃炎（简称嗜酸性胃肠炎），型为局限性嗜酸性细胞浸润性肉芽肿（简称嗜酸性肉芽肿）。

　　临床表现为中上腹痛，恶心，呕吐，缺乏特异性，多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多，以黏膜病变为主及以肌层病变为主的患者嗜酸性粒细胞绝对计数平均为（1～2）×109/l，以浆膜层病变为主时，平均为8×109/l。常伴有缺铁性贫血，大便潜血多阳性，可见大量charcot-leyden结晶，并有血沉增快，血浆白蛋白下降，血ige、igg增高。

　　内镜检查型可见黏膜皱襞粗大、充血、水肿、糜烂、出血或增殖，增殖处活检有大量嗜酸粒细胞浸润，具有诊断价值［4］。型有黏膜充血、水肿，如有息肉样隆起，应与肿瘤、crohn病等鉴别。

　　主任医师：　　　　对，嗜酸性细胞性胃炎由kaijser在1937年首先报道，该病临床少见，有专著曾统计全世界报告病例仅300余例，近年随检查手段和认识水平的提高，报道数量有所上升，嗜酸性胃肠炎型多见于30～50岁，病程呈慢性经过，周期性发作和自发性缓解，但部分患者症状持续存在，病程最长者可达32年［5］。80%有胃肠道症状，表现为上腹部痉挛疼痛，伴恶心、呕吐、腹泻等症状，半数患者可有其他过敏性疾患，如过敏性鼻炎、哮喘等。黏膜受累严重者可致上消化道出血、腹泻、吸收不良、肠道蛋白损失、缺铁、体重减轻等。肌层受累明显可致幽门梗阻或肠梗阻，并出现相应的症状和体征，有时被误诊为crohn病或肿瘤，浆膜受累者可有含大量嗜酸性粒细胞的腹水（称嗜酸性腹水）或胸水发生［6］。腹水一般为渗出性。本例符合上述特点，属于型。型40～60岁多见，本型胃病史较长，起病急，可有上腹部痉挛性疼痛伴恶心、呕吐。合并消化性溃疡者多见，溃疡大，直径常在3cm以上，多位于胃窦部，形态不规则［7］。

　　实习医师：

　　嗜酸性胃肠炎有没有一个明确的诊断标准呢？