苏州同济司法鉴定所

2006年7月3日，如皋市公安局评定钱某损伤为十级伤残。被告不服，2006年8月7日，南通市公安局重新鉴定评定钱某损伤为十级伤残。后双方调解不成起诉法院，法院委托南通市某鉴定所鉴定，该所认为：钱某损伤不构成伤残。钱某不服，申请重新鉴定，法院又委托泰州市某鉴定所进行鉴定，该所认为：钱某有颅底骨折存在，眼部症状符合海绵窦瘘致眼部运动神经损伤之表现，损伤构成十级伤残。但被告认为：①钱某并无颅底骨折的症状，②左颈内动脉海绵窦瘘和外伤都能形成复视，该所未能鉴定出钱某的复视症状是如何形成的，就根据复视评定为十级伤残，结论不能让人信服。最终，通过法院抽签，双方共同委托苏州同济司法鉴定所对钱某的伤残等级以及病历上记载治疗的损伤与交通事故有无因果关系进行鉴定。

本所接受委托后，认真审阅送鉴材料，了解此案系重新鉴定且已行多次鉴定，非常慎重。所长组织所有法医进行集体讨论，首先针对双方质疑焦点一“左颈内动脉海绵窦瘘与交通事故的关联性”进行讨论，在经过一番激烈的争论后，最后大家一致认为左颈内动脉海绵窦瘘与外伤存在直接因果关系。理由如下：（1）根据海绵窦的结构和海绵窦瘘的发病机理，海绵窦位于蝶鞍两侧，其内有颈内动脉和第3-6对颅神经通过。颈内动脉海绵窦瘘（CCF）按发病原因分为外伤性CCF和自发性CCF。据不完全统计，外伤性CCF占89%，自发性CCF占11%。外伤性CCF常见病因有：①颅底骨折，骨折片刺破动脉和静脉，或骨折线直接撕破血管，这是最常见的原因；受损的动脉或当即破裂或延迟破裂，故伤后至动、静脉瘘症状出现的时间不一，急者立刻出现，迟者数日，数周不等，常有一无症状的间歇期而后发病。②异物穿通伤，常为子弹伤；③医学性损伤，为颅脑手术操作不慎所致；④头部外伤，动脉壁受到强烈血流冲击破裂出血。由于颈内动脉在海绵窦的入口和出口处被硬膜牢牢固定，故颅脑外伤时易受影响而破裂。而自发性CCF则是由如先天性动脉病变、动脉粥样硬化、动脉瘤、动脉炎症等所致。（2）结合本案的实际，首先，钱某的头部外伤史明确，伤后头部CT示右侧额叶脑挫裂伤，右侧额部硬膜下血肿。其次，疾病发生时间，钱某的病程反映其头部外伤后一周余，即主诉视力变化并出现眼部体征。因为头颅损伤后致动、静脉瘘症状出现的时间不尽相同，有的急性发作，有的数日，数周后发病，被鉴定人钱某的病情变化即属后者。所以说，其发病时间符合外伤性颈内动脉海绵窦瘘的进程。再次，两次手术证实海绵窦瘘的发生机理，2006年2月1日的可脱球囊栓塞术治疗后，因颅底骨折，骨折片存在刺破球囊泄漏，2月15日再次行可脱球囊栓塞术治疗。鉴于头颅CT对颅底骨折的检出率低，故可解释虽CT片未提示颅底骨折，但手术证实颅底骨折致外伤性颈内动脉海绵窦瘘的发生。

第一个质疑焦点明确后，关于伤残的评定就迎刃而解了。海绵窦瘘的特征性表现为搏动性突眼和颅内血管杂音。眼部症状和体征表现为眼球明显突出，眼球结膜充血、水肿，严重时眼睑外翻，另由于第3、4、6颅神经受扩张静脉压迫可出现眼球活动障碍，伴复视。还会出现视力下降。在本案中，钱某伤后左眼视力下降、眼球活动障碍等，与外伤性颈内动脉海绵窦瘘的临床表现相吻合，其机制为颈内动脉海绵窦的扩张静脉压迫颅神经所致。故根据其存在的复视症状，参照GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.10.1f）条之规定，上述损伤构成十级伤残。

本所有理有据的论述得到了法官和双方当事人的认可，最终他们通过调解解决了问题。