外伤性颈内动脉海绵窦瘘

外伤性颈内动脉海绵窦瘘应该如何治疗？外伤性颈内动脉海绵窦瘘自愈机会不多.仅有5%～10%.偶尔可通过压迫患侧颈动脉试验（Mata'sTest）减少瘘口血流促其愈合而获成功.绝大多数都须采用手术治疗.手术的目的在于恢复海绵窦的正常生理状态.解除所属静脉系统的压力.裨使突出的眼球得以回复.挽救视力.消除杂音.防止脑缺血.手术方法颇多.对单纯颈部结扎患侧颈内动脉的方法.现已基本放弃.目前常用的治疗方法有两类.即手术栓塞和血管内栓塞.一.手术栓塞治疗：系指采用开颅手术施行瘘孔的孤立术.铜丝栓塞术及直接瘘口填塞修补术.不论何种手术均须于术前作好Mata氏训练.行脑血管的交叉充盈检查.确保侧枝循环已建立之后.始能施术.否则.一旦阻断颈内动脉.即有瘫痪.失语的危险.1.孤立栓塞术：即于颈中和颅内分别结扎颈内动脉瘘口的近端和远端.使瘘孔孤立而闭合.不过此术完全阻断了颈内动脉的供血.故只有在侧支循环已建立.健侧单眼视力良好的情况下.始能考虑.因为患侧眼动脉的供血往往不能保留故有失明的危险.另外.颈内动脉海绵窦段的其他分支.如有旁路供血时.动静脉瘘仍有复发的可能.因此尚须经颈部注入肌栓.闭塞瘘孔.以提高疗效.手术方法：全麻下.先经患侧颈部切开.显露颈内动脉.作好断流准备工作备用.然后以翼点为中心经额颞部骨瓣开颅.切开硬脑膜排出侧裂池脑脊液.沿蝶骨嵴向内显露视神经.切除部分眶顶及视神经管上壁即可见眼动脉起始部.在阻断颈内动脉时最好将眼动脉一并夹闭.以减少逆流供血的机会.如果进行颅内操作时.由于静脉怒张影响显露.则可将颈部颈内动脉暂时断流.有利于手术的顺利进行.颅部手术完毕后.如常关闭颅腔缝合头皮各层.然后重新回到颈部术野.将颈总.颈内及颈外动脉暂时断流的情况下.切开颈内动脉插入一4mm内径的塑料管.再用粗丝线扎紧以免漏血.随即向颈内动脉海绵窦段注入肌栓.堵塞瘘孔.术毕.拔出塑料管.结扎颈内及颈总动脉.如常缝合颈部切口.2.海绵窦瘘铜丝栓塞术：即利用裸铜丝带有正电.经开颅手术将之插入海绵窦漏孔区.使带负电的血球及纤维蛋白附着栓塞.此法的优点是不影响颈内动脉的通畅.无远端缺血之虞.故适于双侧海绵窦瘘患者.手术方法：全麻下.经额颞骨瓣开颅显露颅中窝海绵窦外侧壁.必要时可将颞尖部分切除.以利操作.将事先准备好的灭菌细铜丝（0.15～0.2mm直径）4～5cm长.用铜丝导引套针刺入窦壁膨隆处.然后将铜丝连续插入1cm左右.至有阻力时剪断.另换其他有震颤或膨隆部位再行穿刺插入铜丝.直至海绵窦平服.坚实.震颤消失为止.二.血管内栓塞治疗：系通过血管直接注入栓子或采用介入神经放射学.通过特殊导管栓塞瘘口.后者是70年代以来最简单.可靠的方法.治愈率高达90%以上.因需要特殊的设备和技巧.故短期内尚难普遍推广.下面简单地介绍颈内动脉栓子注入术及可脱性球囊栓塞术两种方法.以供参考.1.颈内动脉栓子注入术：即经颈部暴露颈内动脉.在暂时阻断颈总.颈内及颈外动脉的情况下.于颈外动脉起端处作小切口.将稍小于颈内动脉横径的肌肉栓.用剥离子推入颈内动脉.然后夹闭颈外动脉切口之近心端.开放颈总和颈内动脉.则肌栓被冲至瘘孔区.如此重复2～3次常能堵塞瘘孔.由于此法有闭塞颈内动脉或肌栓逸人远端之弊.现已少用.亦有人采用放风筝的方法.用尼龙单丝缚住肌肉栓.并夹一根夹作标记.将肌栓放入颈内动脉后.在尼龙丝的控制下.用X线透视调整肌栓的位置直至满意为止.然后将尼龙丝固定在血管外的软组织上.如常缝合颈外动脉切口及颈部切口.2.可脱性球囊栓塞法：通过股动脉逆行插管.在X线透视下将特制的导引导管插入患侧颈内动脉.然后选择合适的可脱性球囊导管.经导引管插至瘘口部位.注射少量造影剂使球囊呈半充盈状态.以便血流将球囊冲出瘘口.当确认球囊位于海绵窦内之后.用等渗碘水造影剂缓缓充满球囊至杂音消失.海绵窦不复显影而颈内动脉血流保持通畅时止.最后轻轻持续牵拉球囊显微导管.使球囊自动与Teflon导管分离.术毕.退出导管.穿刺处压迫10～20分钟以防局部血肿形成.