默克诊疗手册/第六章/第七十三节/吸入性肺炎

主题　概述　肺炎球菌性肺炎　葡萄球菌性肺炎　链球菌性肺炎　革兰氏阴性杆菌肺炎　流感嗜血杆菌肺炎　军团病肺炎　支原体肺炎　衣原体肺炎　鹦鹉热　病毒性肺炎　卡氏肺孢子虫肺炎　真菌性肺炎　免疫缺陷者肺炎　手术后和创伤后肺炎　吸入性肺炎

　　虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低,但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中,肺炎球菌肺炎约占85%.本病总死亡率为10%,且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小.预后不良的因素为：年龄过小或过老,特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数＜5000/ml；有其他疾病存在（如肝硬化,心力衰竭,免疫抑制,血内丙种球蛋白缺乏,脾切除或脾功能丧失,尿毒症）；某些血清型（尤其是第3和第8型）的病原体以及发生肺外并发症（如脑膜炎或心内膜炎）.

　　接受治疗较早的轻型病人,一般在24~48小时内体温下降；但病情严重的病人,特别是具有上述预后不良病症的病人,往往需4天或4天以上才能退热.如果临床症状逐步改善,而且病因明确,不应改变治疗方针.

　　当病人仍无好转时,需考虑以下因素：病因诊断错误,药物反应不良,疾病已属晚期或重复感染,有关的疾病使病人抵抗力低下,非住院病人用药方法不符要求,致病的肺炎链球菌菌株有耐药性,以及有并发症（如脓胸）而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量（如脑膜炎,心内膜炎,脓毒性关节炎）.

　　有一种可供使用的疫苗含肺炎球菌型特异多糖抗原中的23种抗原,85%~90%引起严重肺炎球菌感染的肺炎球菌属于这类血清型.虽然由于精确的保护水平尚不了解,因而不能作抗体效价测定,但大多数2岁以上儿童和成年人在接种2~3周后出现抗原反应.约50%接种过的病人在注射部位出现红斑和/或疼痛；约1%的人出现发烧,肌痛,或严重局部反应；5%的人出现过敏性样或其他严重反应.重复接种之后严重反应更为多见.一般主张对2岁以上儿童和发生肺炎球菌性疾病及并发症可能大的成年人作疫苗注射.注射对象还应包括慢性疾病,特别是心血管病和肺疾病的人；患有脾功能不全或解剖性无脾,霍奇金病,多发性骨髓瘤,糖尿病,HIV感染,肝硬化,酒精中毒,肾功能衰竭,器官移植及其他与免疫抑制有关的疾病的病人；患有肾病的儿童；老年人,特别是各方面均正常但已超过65岁的老年人,以及有脑脊液漏的病人.免疫抑制的病人抗体反应下降.镰状细胞贫血或其他原因造成无脾的儿童,除了注射肺炎球菌疫苗外,还应预防注射青霉素.反复上呼吸道感染（包括中耳炎和鼻窦炎）一般认为不是注射疫苗的指征.保护的期限尚不了解,但看来较长；对于高危人群,有时5~10年后需重复接种.5年内重复接种者易有较强的局部反应.

　　对青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首选药物.非重症患者可口服青霉素G或V250~500mg,每6小时1次.对无并发症的肺炎球菌肺炎推荐给予水剂青霉素G50~200万u静脉注射,每4~6小时1次.

　　约25%的肺炎球菌对青霉素耐药.在美国,临床上分离的菌株中,青霉素相对或高度耐药率为15%~30%,而在世界其他地区,特别是西班牙,日本,以色列,南非和西欧,耐药率更高.许多青霉素耐药菌株对其他抗生素同样耐药.含1μg苯唑青霉素的平皿适用于检测耐药菌株.抑菌圈≤19mm的分离物应再采用肉汤稀释剂检测.对高度耐药菌株的治疗,应根据体外药敏试验.大剂量青霉素,头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效.新一代喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星,司帕沙星,格帕沙星和托法沙星）是青霉素耐药菌株的常选用的药物,也可为青霉素敏感菌株治疗的可供替换的药物.万古霉素作为唯一一种具有持久活性的药物,对所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作为在大多数情况下伴有高耐青霉素发生率的重症患者的首选药物.