小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗(页 1)

HDJRNMNMSB发表于2009-3-2420:52

小儿细菌性肝脓肿的诊断及治疗　一、诊断：因肝脓肿早期症状无特异性，加之不规范使用抗生素，使不典型病例增多，易延误诊断。笔者的体会是，当患儿有不明原因发热、食欲减退、贫血等症状时，应仔细体格检查，如有肝脏肿大或肝区叩痛时，应高度怀疑肝脓肿，及时进行辅助检查（如B超、X线、CT等）。作出正确诊断一般不会困难。B超、彩超、CT的应用，不但能确定有无脓肿，及脓肿的大小、部位、数目，而且可以引导穿刺置管，在治疗过程中能观察脓肿的消长情况，以便及时调整治疗方案。彩超可以根据包块周围的血供情况来鉴别肝脏肿瘤，因此应作为肝脓肿的首选辅助检查。根据患儿的病程、临床表现及辅助检查，肝脓肿可分为急性浸润、液化坏死、吸收修复三期。正确认识肝脓肿的分期，对于估计患儿的病程、转归及制定治疗方案有较大的帮助。

　　二、治疗：主要有非手术治疗、经皮穿刺置管及手术切开引流三种方法。

　　1.非手术治疗适用于：①肝脓肿的急性浸润期和吸收修复期；②直径＜5cm的脓肿；③多发性小脓肿。小儿肝脓肿的病原菌以金黄色葡萄球菌为主，在无细菌培养及药敏试验结果前，一般选用以抗金黄色葡萄球菌为主的二联或三联抗生素，参考药敏试验结果用药最理想。如治疗5～7天病情无改善甚至加重，则需要更换抗生素或改用其他方法治疗。

　　2.经皮穿刺置管引流治疗具有操作简单、安全、有效、对患者伤害小等优点，因此被愈来愈多的患者和医师所接受，有的已经作为治疗肝脓肿的首选方法［1～3］。该方法适用于：①肝脓肿直径＞5cm，经保守治疗无效者；②B超显示液性暗区较明显或穿刺脓液稀薄者；③病情危重不能耐受手术或拒绝手术者。穿刺置管时应注意：①定位要准确，选择脓肿最表浅部位，可避免损伤大血管和胆管；②引流管内径应在2.5～3.5cm之间，太细引流不畅，易阻塞，太粗对肝脏损伤过大，容易造成出血、胆瘘等并发症；③定时用抗菌素溶液冲洗引流管，保持其通畅；④引流管固定应牢靠，最好与皮肤缝合固定；⑤拔管时间不能过早，一般待无脓液引流出后3天或B超显示脓肿直径＜2cm时即可拔管。⑥对肝右叶后顶部脓肿，穿刺置管应慎用。

　　3.经腹腔切开引流术，优点是既能充分暴露肝脏达到通畅引流的目的，又可同时处理腹腔其他病变，是目前最常用术式。适应证为：①中毒症状重，脓腔直径＞5cm，经穿刺置管引流失败者；②较大的多发性脓肿，行术中B超定位，对浅而大的脓肿行切开引流，深小的脓肿行穿刺抽脓；③脓液粘稠或脓腔呈蜂窝状者；④脓肿较大有穿破危险或脓肿已破溃，合并有腹膜炎者。

　　三、并发症的预防及处理：有并发症其中胸腔并发症最常见，其次为败血症等。预防措施包括：①积极控制感染源；②肝脓肿应争取早期诊断及时有效治疗；③规范使用抗生素，慎用激素；④加强支持治疗。一旦出现并发症应积极处理。本组2例呼吸音减弱，仍高热不退，体检发现右下肺呼吸音减弱，及时行胸片及B超检查，证实为右侧脓胸，经胸腔闭式引流后，病情很快得到控制。Ks8K

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