医学论文,胸腺瘤的病理学诊断和Marino,Muller

胸腺瘤的病理学诊断和Marino,Muller-Hermelink分类

临床与实验病理学杂志1999年第1期第15卷论著

作者：蒋智铭　张惠箴　陈洁晴　刘亮　周健华　张容轩

单位：蒋智铭　张惠箴　陈洁晴　刘亮　周健华　张容轩（上海市第六人民医院病理科　200233）

关键词：胸腺瘤；肿瘤浸润；病理学；临床

　　摘要　目的：探讨胸腺瘤Marino,Muller-Hermelink（M-H）分类的病理诊断标准和鉴别诊断，评价该分类的临床使用价值。方法：对100例胸腺瘤的临床病理资料进行回顾性分析，作M-H分类和Masaoka分期，探讨其与肿瘤侵袭性的关系。结果：M-H分类与临床分期有明显的相关性，能有效反映胸腺瘤的侵袭性。结论：M-H分类与胸腺瘤传统分类相比有明显优越性，应在国内推广运用。

　　中国图书分类号　R736.3　　文献标识码　A　　文章编号　1001-7399（1999）01-0027-03

PathologicaldiagnosisandMarino,Muller-Hermelinkclassificationofthymoma

JiangZhiming,ZhangHuizhen,ChenJieqingetal

　　（DeptofPathol,SixthPeoplesHospitalofShanghai　200233）

　　ABSTRACT　Purpose　TostudythepathologicaldiagnosisandMarino,Muller-Hermelinks（M-H）classificationsystemofthymomaandtoevaluatetheutilityoftheclassification.Methods　TheM-HclassificationsystemandMasaokasclinicalstagingsystemwereappliedto100thymicepithelialtumors,todeterminethecorrelationbetweenM-Hclassificationandinvasivenessoftumors.Results　TherewasastrongcorrelationbetweenclinicalstageandhistologicsubtypeofM-Hclassification,bywhichtheivasivebehaviorofthymomawaspredicted.Conclusion　M-Hclassificationofthymomahasstrongadvantagescomparedwithtranditionalclassification.Itshouldbepopularized.

　　KEYWORDS　thymoma;neoplasminvasiveness;pathology,clinical

　　胸腺瘤是胸腺上皮细胞的肿瘤，而肿瘤的淋巴细胞不论其数量多少，分化是否成熟均为反应性成分〔1〕。长期以来，胸腺瘤的传统分类是按肿瘤内上皮和淋巴细胞的比例分为：淋巴细胞为主型，混合细胞型，上皮细胞为主型和梭形细胞型4种。这一分类有两大缺陷〔2〕：（1）它未能反应上皮细胞是胸腺瘤中唯一的肿瘤成分这一基本概念，容易造成淋巴细胞和上皮细胞均为肿瘤成分的错误印象。（2）它不能反映胸腺瘤的侵袭性和预后。为此，Marino和Muller-Hermelink〔3〕在1985年提出了一种以上皮细胞形态特征为标志的分类方案（简称M-H分类）。这一方案问世后虽然引起很大争议，但十多年来历经Kirchner和Pescarmona等〔4，5〕多次修改补充，现已逐渐被人们接受。本研究以100例胸腺瘤手术切除标本为材料，重点探讨M-H分类的诊断标准以及组织学类型与肿瘤侵袭性的关系，由此评价M-H分类的临床使用价值。

　　1　材料和方法

　　采用近10年上海市第六人民医院和上海第一肺科医院积累的胸腺瘤切除标本100例，重新分析所有临床资料和HE切片，并按传统和M-H方案分类。

　　M-H分类标准为〔1～5〕：

　　（1）髓质型胸腺瘤：（图1，2）肿瘤由单一的梭形上皮细胞构成，核短梭形，核仁不明显，无核分裂象，无鳞化和胸腺小体形成。可见车辐状，血管外皮瘤样，菊形团或腺样结构及小囊形成。无或仅少量淋巴细胞。

图1髓质型胸腺瘤：髓质型上皮细胞部分区域呈车辐状结构。HE×200

图2髓质型胸腺瘤：部分区域呈血管外皮瘤样结构。HE×200

　　（2）混合型胸腺瘤：（图3）指髓质型胸腺瘤和皮质型胸腺瘤（通常是器官样胸腺瘤）的混合型，在低倍镜下可见富于淋巴细胞的皮质型胸腺瘤和缺乏淋巴细胞的髓质型胸腺瘤2种结构混合，2种成分可分布于不同小叶，也可在同一小叶，分界基本清楚。

图3混合型胸腺瘤：富于淋巴细胞的皮质型胸腺瘤和缺乏淋巴细胞的髓质型胸腺瘤混合，两种成分界限清楚。HE×200

　　（3）器官样胸腺瘤：（图4，5）为皮质型胸腺瘤中分化最好的亚型（又称皮质为主型胸腺瘤）有明显的分叶结构，叶间为纤细的纤维分隔，富于淋巴细胞，上皮细胞数量少且散在分布，核圆或卵圆形，有小核仁。在淋巴细胞密集深染的区域可出现星空现象，淡染的髓质分化灶和流产型胸腺小体。血管周围常形成空隙，内漂浮少量淋巴细胞。

图4器官样胸腺瘤：富于淋巴细胞的肿瘤中出现淡杂的髓质分化灶。HE×200

图5器官样胸腺瘤：血管周围腔隙。HE×100

　　（4）普通皮质型胸腺瘤：（图6）与器官型胸腺瘤相比，上皮细胞数量增多，体积增大，核圆或卵圆形，空泡状，有明显的中位核仁，上皮细胞和淋巴细胞的分界逐渐清楚。

图6普通皮质型胸腺瘤：皮质型上皮细胞数量增多，有明显的中位核仁。HE×200

　　（5）高分化胸腺癌：（图7）为皮质型胸腺瘤中分化最差的亚型。上皮细胞数量更多，虽仍保留皮质型上皮细胞的基本特征，但有轻～中度不典型性和核分裂象（1～5个/10HPF），淋巴细胞明显减少，上皮细胞连接更为紧密，呈不规则巢状，可伴有鳞化，巢间为增生的纤维间质。

图7高分化胸腺癌：皮质型上皮细胞有轻度不典型性，细胞粘附性增加，

　　淋巴细胞减少。HE×200

　　（6）高级别胸腺瘤：（图8）完全类似身体其他部位的肿瘤。如鳞癌，肉瘤样癌，透明细胞癌，基底细胞样癌，粘液表皮样癌等，已完全丧失胸腺瘤的临床和形态特征。

图8高级别胸腺癌：完全类似身体其他系统的低分化鳞癌。HE×200

　　肿瘤分期采用Masaoka〔6〕的标准。Ⅰ期：包膜完整，无包膜和包膜外浸润。Ⅱ期：浸润包膜或纵隔内脂肪组织。Ⅲ期：肿瘤浸润胸腺周围脏器（心包，大血管或肺）。Ⅳ期：胸膜或心包弥漫性种植或浸润（Ⅳ期A），或有淋巴、血道转移（Ⅳ期B）。

　　2　结果

　　100例胸腺瘤M-H分类和临床分期的关系　见表1。

表1　100例胸腺瘤M-H分类和临床分期的关系

　　在Masaoka分期中，Ⅰ期为非浸润性胸腺瘤（良性），Ⅱ～Ⅳ期为浸润性胸腺瘤（恶性）。髓质型胸腺瘤，混合型胸腺瘤，皮质型胸腺瘤和高级别胸腺癌的浸润性生长比例分别为：0，17%，41%，100%，呈明显的递增态势。经统计学处理，髓质型和皮质型之间差异有显著性（P＜0.05）。但髓质型和混合型、混合型和皮质型之间差异无显著性（P＞0.05）。

　　皮质型胸腺瘤的3种亚型：器官样胸腺瘤，普通皮质型胸腺瘤和高分化胸腺癌的浸润性生长比例分别为：22%，29%和100%，也呈递增趋势。其中高分化胸腺癌与普通型和器官样型相比差异有显著性（P＜0.05），但普通型和器官样型相比则差异无显著性（P＞0.05）。另外，6例高级别胸腺癌均为鳞癌。

　　3　讨论

　　本组资料结果显示M-H分类和肿瘤的浸润性（临床分期）之间有良好的相关性，与大多数文献报道结果一致〔1，2，7～9〕。髓质型胸腺瘤全部良性，而皮质型胸腺瘤则有明显的恶性浸润生长倾向，混合型胸腺瘤的生物学行为介于两者之间，但大多数为良性，仅少数有微浸润（Ⅱ期）。在皮质型胸腺瘤中，高分化胸腺癌均为恶性，器官样胸腺瘤和普通皮质型胸腺瘤的恶性潜能虽然有差异但并不显著，二者与高分化性胸腺癌相比差异有显著性。说明M-H分类能够反映肿瘤的生物学行为和预后。这也是M-H分类在国际上被逐渐认可的主要原因。此外，还有人认为M-H分类中的髓质型胸腺瘤患者年龄偏大，合并重症肌无力的机会少；而皮质型胸腺瘤年龄相对较年轻，临床合并重症肌无力的比例高〔1，2〕。但本组资料分析结果未发现有上述差异。

　　通过对100例胸腺瘤的回顾性分析和文献复习，我们体会在掌握M-H分类的组织学标准和胸腺瘤的鉴别诊断中，下述几点值得注意。

　　3.1　皮质型和髓质型胸腺上皮细胞的区别　M-H分类的基本原则是根据胸腺上皮细胞的形态将胸腺瘤分为皮质型和髓质型2种基本类型〔3，8〕。皮质型上皮细胞体积中～大，核圆形或卵圆形，空泡状，有中位核仁，胞浆淡染，类似于正常胸腺皮质中的上皮细胞。周围淋巴细胞丰富，且大多为非成熟性T细胞。髓质型上皮细胞体积小～中等，核卵圆形或梭形，无核仁，胞浆嗜酸性，类似于正常胸腺髓质中的上皮细胞。周围缺乏淋巴细胞，或仅有少量散在成熟T淋巴细胞。

　　由于多数胸腺瘤为皮质型，其形态和生物学行为的差异比较大，故自1985年M-H分类方案问世后，Kirchner和Pescarmona等〔4，5〕又将皮质型胸腺瘤分为器官样胸腺瘤，普通皮质型胸腺瘤和高分化胸腺癌3种亚型。这3种亚型的上皮细胞均具有皮质上皮细胞的基本特征，但细胞体积逐渐增大，核仁逐渐明显，上皮数量逐渐增加，细胞间粘附性逐渐增强，发展到高分化胸腺癌后，细胞可出现不典型性，并有核分裂象。皮质型上皮细胞形态的上述变化提示，肿瘤的侵袭性潜能在逐渐增加。

　　3.2　传统分类的混合型和M-H分类的混合型胸腺瘤有本质区别　传统分类的混合型是指2种细胞的混合（上皮细胞和淋巴细胞），而M-H分类的混合型是指2种结构的混合（皮质型胸腺瘤和髓质型胸腺瘤）。由于髓质型上皮细胞被认为是一种分化成熟或衰老的胸腺上皮细胞，故M-H分类的混合型因出现髓质型成分，反映肿瘤有成熟倾向，其生物学行为为偏向良性。而传统分类中的混合型胸腺瘤则是最为混乱的一种类型，其中包含了从良性到恶性的各种类型胸腺瘤。

　　3.3　胸腺瘤的器官样分化　是指肿瘤内出现类似正常胸腺器官的结构，包括：①明显的分叶结构和纤维包膜。②上皮细胞和淋巴细胞两种成分的混合。③髓质分化灶，灶内淋巴细胞较稀疏，可伴有较多的上皮细胞和流产型胸腺小体。故低倍镜下与周围淋巴细胞密集的皮质区相比，表现为局灶性淡染区，类似正常胸腺中的皮、髓质分化。④皮质型肿瘤区内的星空现象，指成片胸腺淋巴细胞内散在淡染的巨噬细胞，类似“满天星”结构。⑤血管周围空隙和栅栏状上皮细胞。在血管周围空隙内含有浆液和散在的淋巴细胞，有时空隙周围胸腺上皮细胞呈栅栏状排列。

　　上述器官样分化最常见于器官样胸腺瘤，它们是胸腺瘤同其它纵隔肿瘤鉴别的重要形态依据。由于器官样胸腺瘤的形态最接近正常胸腺，故被认为是皮质型胸腺瘤中分化最好的亚型。

　　此外，髓质型胸腺瘤的梭形上皮细胞常可呈车辐状，血管外皮瘤样，菊形团样和腺样结构并有微囊、小囊形成。

　　3.4　良性和恶性胸腺瘤以及胸腺瘤和胸腺癌的区别　胸腺瘤的良恶性鉴别主要取决于有无浸润，浸润包括镜下是否穿透包膜，以及术中探查时在肿瘤外的纵隔脂肪组织内、胸腺周围脏器（心包，大血管，胸膜，肺）有无浸润。胸腺瘤和周围脏器有粘连的部位必须取材，以便在镜下判断是纤维性粘连还是浸润。因此临床分期中的Ⅰ期为良性，Ⅱ～Ⅳ期为恶性。总体来说胸腺瘤是一种有恶性潜能的肿瘤，因此良性非浸润性胸腺瘤在术后偶尔也可复发，尤其是皮质型胸腺瘤。

　　胸腺瘤和胸腺癌的鉴别主要取决于上皮细胞的异型性。胸腺瘤的上皮细胞缺乏不典型性。而高分化胸腺癌虽然上皮细胞有轻～中度异型，细胞可粘附成巢并有鳞化。形态类似于鼻咽部淋巴上皮癌，但它仍保留胸腺瘤的某些重要特征。如：临床可伴有重症肌无力。肿瘤内含淋巴细胞和上皮细胞两种成分。可有血管周围空隙和栅栏状上皮细胞以及流产型胸腺小体。常和普通皮质型胸腺瘤相移行。因此可以认为它是由皮质型胸腺上皮细胞恶变而来，可作为皮质型胸腺瘤中分化最差的亚型〔10〕。而高级别胸腺癌则完全缺乏胸腺瘤的基本特征。形态和发生于身体其他部位的鳞癌、基底细胞样癌、透明细胞癌、肉瘤样癌和粘液表皮样癌完全一样，只是肿瘤位于前纵隔，而又缺乏其它部位的原发病灶。很难证实这类肿瘤是否起源于胸腺上皮细胞。因此严格来讲它不属于胸腺瘤的范畴。

　　鉴于目前国内大多数医疗单位仍在使用传统的胸腺瘤分类法，我们认为有必要将M-H分类和病理诊断标准在国内推广，并在使用中逐渐完善。

　　作者简介：蒋智铭，男，52岁，硕士，主任医师，上海市病理学会委员

　　参考文献

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　　2，PanCC,HuHP,YangCFetal.Theclinicopathologicalcorrelationofepithelialsubtypinginthymoma:astudyof112consecutivecases.HumPathol,1994;25:893

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　　4，KirchnerT,SchalkeB,BuchovaldJetal.Well-differentiatedthymiccarcinoma:Anorganotypicallow-gradecarcinomawithrelationshiptocorticalthymoma.AmJSurgPathol,1992;16:1153

　　5，PescarmonaE,PisacaneA,RendinaEAetal.“Organoid”Thymoma:awell-differentiatedvariantwithdistinctclinicopathologicalfeatures.Histopathology,1991;18:161

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　　8，PescarmonaE,RendinaEA,VenutaFetal.Theprognosticimplicationofthymomahistologicsubtype:astudyof80consecutivecases.AmJClinPathol,1990;93:190