医学论文,胸腺瘤组织发生学分类研究

胸腺瘤组织发生学分类研究

中国神经免疫学和神经病学杂志2000年第2期第7卷论著

作者：吴涛　涂来慧　张仁琴　李荣健　詹溶洲

单位：第二军医大学长海医院，神经科，上海200433

　　关键词:胸腺瘤；分类；重症肌无力；预后

　　摘要：目的　研究M%26uuml;ller-Hermelink组织发生学分类及其临床意义。方法　76例胸腺瘤采用M%26uuml;ller-Hermelink分类方法进行分类，分析胸腺瘤类型与伴发重症肌无力、浸润性及患者预后关系。结果　髓质型和混合型胸腺瘤大多包膜完整（72％），仅少数病例（28％）浸润包膜或周围脂肪组织；皮质为主型胸腺瘤中度浸润；皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌浸润性较大，56％浸润周围器官，20％浸润包膜或周围脂肪组织，仅24%包膜完整；其它类型胸腺癌均浸润周围器官、胸腔内或淋巴转移。皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌较髓质型和混合型更易伴发重症肌无力（分别为92%和32%，P＜0.05）。髓质型和混合型患者生存期较皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌明显长（5年生存率分别为87.5%和54.5%，P＜0.05）。结论　胸腺瘤类型与肿瘤浸润、伴发重症肌无力和预后明显相关。

　　中图分类号:R736.3　文献标识码：A　文章编号：1006-2963（2000）02-100-05

EvaluationofaHistogeneticClassificationforThymomas

WUTao　TULai-hui　ZHANGRen-qin

　　（DepartmentofNeurology，SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China）

　　LIRong-jian　ZHANRong-zhou

　　（DepartmentofPathologyofChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China）

　　ABSTRACT:Objective　ToevaluatethemethodofthymomaclassificationbyM%26uuml;ler-Hermelinkandcolleaguesapplyingclinicalpractice.MethodsSeventy-sixcasesofthymomaswereretrospectivelystudiedtherelationshipbetweentheirsubtypesandmyatheniagravis,invasivenessandprognosiswereanalyzed.Results　Allmedullaryandmixedthymomaswereeithercompletelyencapsulated（72%）orinvasivethroughthecapsuleintomediastinalfat（28%）.Thepredominantcorticalthymomaswereintermediatedegreeofinvasiveness.Corticalthymomasandwell-differentiatedthymiccarcinomasshowedmoreinvasive,with56%invasiveintoadjacentstructuresand20%intomediastinalfatthroughcapsule,only24%completelyencapsulated.Otherthymiccarcinomaswereinvasiveintoadjacentstructures,pleuralseedingorlymphnodemetastasis.Therewasanincreasedcorticalthymomas，well-differentiatedthymiccarcinomasincompanywithmyastheniagravis.Thesurvivalratewassignificantlyhigherforpatientswithmedullaryandmixedthymomasthanforpatientswithcorticalthymomasandwell-differentiatedthymiccarcinomas.Conclusion　Therewasastrongcorrelationbetweenhistologicsubtypeofthymomaassociatedmyastheniagravis,aswellasprognosis.

　　Keyword:thymoma;myatheniagravis;classification;prognosis▲

　　胸腺瘤是一种起源于胸腺上皮细胞的肿瘤［1］，由于形态学、生物学和临床行为上变化很大，至今对胸腺瘤的命名和分类尚无统一标准。传统分类方法不能反映肿瘤的性质和预后。本文报道用M%26uuml;ller-Hermelink组织发生分类方法研究76例胸腺瘤并进行比较分析，探讨其对胸腺瘤性质和对重症肌无力（MG）临床病理诊断价值。

　　1　临床资料和方法

　　1.1　组织标本和临床资料　选自1977～1998年手术切除的胸腺瘤76例（男46例，女30例），年龄20～70岁，平均年龄43.7岁；其中53例伴有MG（69.7%），1例伴发天疱疮。

　　1.2　胸腺瘤分类和分期　76例胸腺瘤按传统分类标准分为：上皮细胞为主型16例，淋巴细胞为主型37例，混合型15例，梭形细胞型4例，胸腺癌4例。按Masaoka［2］等提出的分期标准分为：Ⅰ期（包膜完整，无浸润）40例；Ⅱ期（大体观肿瘤浸润周围脂肪组织或镜下包膜浸润）12例；Ⅲ期（大体观肿瘤浸润生长到周围器官，如心包、大血管、肺等）20例；Ⅳ期（A：肿瘤胸腔内种植转移，B：肿瘤淋巴或血源远处转移）4例。

　　1.3　统计学处理　胸腺瘤浸润程度和伴发MG的比较，用x2检验。患者生存期比较用logrank检验。

　　2　结果

　　76例胸腺瘤按M%26uuml;ller-Hermelink等分类方法分为：髓质型胸腺瘤4例，混合型胸腺瘤14例，皮质为主型胸腺瘤29例，皮质型胸腺瘤18例，分化良好胸腺癌7例，其它类型胸腺癌4例。

　　（1）髓质型胸腺瘤（medullarythymoma）4例（5.3%），主要由梭形上皮细胞组成，上皮细胞核均一、核仁小、染色质着色深，扁平或柱形细胞呈层状或漩涡样排列，或呈玫瑰花节或腺体样结构。淋巴细胞含量少，为成熟的小淋巴细胞（图1）。

图2　混合型胸腺瘤

　　Fig2　Mixedthymoma

　　（2）混合型胸腺瘤（mixedthymoma）14例（18.4％），由富含淋巴细胞和富含上皮细胞两种成分构成。含淋巴细胞丰富区域可见较大的星形上皮细胞，核仁明显。含上皮细胞丰富区上皮细胞与髓质型相同，两种成分可见于肿瘤不同的小叶或两者相互交错（图2）。

　　（3）皮质为主型胸腺瘤（predominatelycorticalthymoma）29例（38.2％），肿瘤常由薄的纤维隔膜分隔为分化良好的小叶，肿瘤上皮细胞核圆形或卵圆形、核仁小，细胞突起常被致密排列的小至中等大淋巴细胞掩盖，上皮细胞数量少，在髓质岛处淋巴细胞较稀疏，可有Hassall小体（图3）。

　　（4）皮质型胸腺瘤（corticalthymoma）18例（23.7%），由大的上皮细胞和数量大致相等的淋巴细胞组成，上皮细胞核大、圆形或卵圆形，染色质呈空泡状，中央核仁明显，细胞浆内或上皮细胞突起间可见未成熟的淋巴细胞，可有髓质分化区和Hassall小体（图4）。

　　图3　皮质为主型胸腺瘤

图4　皮质型胸腺瘤

　　Fig4　corticalthymoma

图5　分化良好胸腺癌

　　Fig5　Well-differentiatedthymiccarcinoma

　　（6）胸腺癌4例（5.3％），均为鳞状细胞癌。由上皮细胞构成，无淋巴细胞，核异形明显，有丝分裂相明显增加。

　　胸腺瘤分类与伴发MG和Masaoka分期的关系见表1，2。在M%26uuml;ller-Hermelink分类中，皮质型胸腺瘤最易伴发MG（94％），皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌比髓质型和混合型胸腺瘤更易伴发MG（P＜0.05）。髓质型和混合型胸腺瘤浸润性较小，而皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌浸润性较大，其它类型胸腺癌浸润性最大。

　　3　治疗与随访

　　76例胸腺瘤患者均行胸腺瘤切除术，其中52例Masaoka分期I和II期患者全部完全切除胸腺瘤，20例Masaoka分期III期患者17例完全切除肿瘤，3例因与周围大血管粘连致密，仅做部分切除，4例Masaoka分期IVA期患者仅做部分切除；伴发MG者同时切除残余胸腺和周围脂肪组织。1例死于手术并发症。对76例胸腺瘤患者随访0～12年，死亡10例，按M%26uuml;ller-Hermelink分类，其它类型胸腺癌2例、分化良好胸腺癌2例、皮质型胸腺瘤4例、皮质为主型1例、混合型1例。3例复发转移中其它类型胸腺癌1例，皮质为主型胸腺瘤1例，分化良好胸腺癌1例；5年和10年总生存率分别为66.7％和35.3％。5年生存率，髓质型和混合型为87.5％，皮质为主型为75％，皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌为54.5%，其它类型胸腺癌为0％。髓质型和混合型及皮质为主型胸腺瘤患者存活期较长，皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌及胸腺癌患者生存期较短（P＜0.05）。

表1　胸腺瘤组织发生分类与MG关系

　　Table1　TherelationshipbetweenM%26uuml;ller-HermelinkclassificationandMG

表2　76例胸腺瘤组织发生分类的Masaoka分期

　　Table2　TherelationshipbetweenM%26uuml;ller-HermelinkclassificationandMasaokastages

　　4　讨论　　胸腺瘤是一种起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，主要由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。传统分类方法根据肿瘤内上皮细胞和淋巴细胞的比例，将胸腺瘤分为上皮细胞为主型、淋巴细胞为主型、混合型和梭形细胞型，许多学者研究发现此种分类方法不能反映胸腺瘤生物学行为和患者预后，部分肿瘤即使浸润邻近器官或转移，仍保持典型的良性细胞学特征，而手术时胸腺瘤有无浸润是患者预后的重要因素。Lewis［3］等研究发现12％非浸润性胸腺瘤完全切除后仍复发，认为胸腺瘤的良性与恶性名称不符合，良性胸腺瘤诊断易引起误解。近年来，Marino和M%26uuml;ller-Hermelink［4，5］根据胸腺瘤组织学表现和正常胸腺上皮细胞的关系提出新的分类方法。本研究采用M%26uuml;ller-Hermelink分类方法对76例胸腺瘤进行分类，比较胸腺瘤类型与浸润、伴发MG和患者预后的关系，结果发现分型与肿瘤浸润和伴发MG明显相关。髓质型胸腺瘤均包膜完整，无浸润；混合型胸腺瘤仅轻度浸润；皮质为主型胸腺瘤呈中度浸润；皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌浸润性较大；其它类型胸腺癌浸润性最大；结果显示皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌较髓质型和混合型胸腺瘤具有更强浸润性（P＜0.01）。本组1例皮质为主型胸腺瘤患者手术时包膜完整、无浸润，诊断良性胸腺瘤，术后1年复发，4年后死亡，提示不能仅凭包膜完整、无浸润和细胞学良性诊断良性胸腺瘤。髓质型和混合型患者的生存期也较皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌明显为长。结果提示，髓质型和混合型较良性，皮质为主型恶性程度中等，皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌恶性程度较高，其它类型胸腺癌恶性程度最高。

　　本组76例胸腺瘤有53例伴发MG（69.7%），过去研究证实皮质类型或卵圆形上皮细胞与伴发MG相关［1，6］，本研究发现皮质型胸腺瘤中伴发MG最高（94％），而胸腺瘤伴发MG患者中83％为皮质型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤和分化良好胸腺癌，结果与Quintanilla-Martinez［7］等报道相似。显示皮质型胸腺瘤和分化良好胸腺癌较髓质型和混合型胸腺瘤更易伴发MG。然而，在M%26uuml;ller-Hermelink分类中还存在一些问题，混合型胸腺瘤有时与皮质型胸腺瘤和髓质型不易区分，混合型胸腺瘤名称与传统分类中混合型相混淆；在分化良好胸腺癌中常有皮质型胸腺瘤上皮细胞区，Kirchner［8］提出表皮样分化上皮细胞区域大于50％，可诊断分化良好胸腺癌。■

　　作者简介：吴涛（1964-），男，辽宁省大连市人，硕士，讲师，主要从事重症肌无力临床和基础研究。通讯地址：第二军医大学附属长海医院神经科，上海200433。

　　参考文献：

　　［1］　RosaiJ，LevineGD.Tumoursofthethymus［M］.WashingtonDC:ArmyForcesInstituteofPathology，1976，1-100.

　　［2］　MasaokaA,MondenY,NakaharaK,etal.　Follow-upstudyofthymomaswithspecialreferencetotheirclinicalstages［J］.Cancer,1981,48:2485-2492.

　　［3］　LewisJE,WickMR,ScheithauerBW,etal.Thymoma.Aclinical-pathologicreview［J］.Cancer,1987,60:2727-2743.

　　［4］　MarineM,M%26uuml;ller-HermelinkHK.Thymomaandthymiccarcinoma.Relationofthymomaepthelialcellstothecorticalandmedullarydifferentiationofthymus［J］.VirchowsArch（A）,PatholAnatHistopath,1985,407:119-149.

　　［5］　M%26uuml;ller-HermelinkHK.Ackerman′ssurgerypathology［M］.In:IvanDamjanov.Anderson′sPathology.10thed.NowYork:Mosby-YearBookInc,1996.1229-1237.

　　［6］　KirchnerT,M%26uuml;ller-HermelinkHK.Newapproachestothediagnosisofthymicepithelialtumours［J］.ProgressSurgPathol,1989,10:167-189.